DOEPE 23/01/2019 - Pág. 16 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
16 - Ano XCVI • NÀ 16
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº. de Episódios/mês: _________
Tipo de Hipoglicemias (últimos 3 meses): ( ) Noturna Freqüente ( ) Severa ( ) Leve/ModeradaFreqüente ( ) Falta de percepção da
Hipoglicemia
Estado
Insulina Aspart solução injetável com sistema de aplicação 100UI/mL 3mL*
Insulina Detemir solução injetável com sistema de aplicação 100UI/ml 3mL
Insulina Glargina solução injetável com sistema de
aplicação 100UI/ml 3mL
Insulina Glulisina solução injetável com sistema de aplicação 100 UI/ml 3mL
Insulina Lispro solução injetável com sistema de aplicação 100UI/ml 3mL.
*Disponível via PCDT do Ministério da Saúde (insulina análoga de ação rápida)
3. Monitorização
Auto Monitoração: ( ) Sim ( ) Não
Nº de Testes/Semana:
Insumos
Fita para determinação de glicose no sangue
Lancetas descartáveis
Agulhas para aplicação de insulinas: 4mm x 0,23mm 5mm x 0,23mm
Obs: Dispensação dos insumos (anexo II)
4. Avaliação farmacoterapêutica: histórico de uso anterior de insulinas
Nome Genérico
Critérios de Inclusão
Ser acompanhado por médico especialista (Endocrinologista) vinculados às unidades de saúde ou credenciadas à rede SUS;
Residir no Estado de Pernambuco;
Paciente já em uso ou tendo usado Insulina NPH e/ou Regular, apresentando-se clinicamente com persistência de Glicemia de jejum >
140 mg/dl;
Apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia descritos no relatório médico (Anexo 01), com pelo menos 2 episódios nos últimos 6 meses
de hipoglicemia grave definida como glicemia ≤ 50 mg/dL, necessitando ajuda de terceiros ou atendimento hospitalar, ou presença de
hipoglicemia despercebida, definida como ausência de sintomas neuroadrenérgicos a hipoglicemia;
Diabetes instável definido como uma alta variabilidade dos níveis glicêmicos, com alternância de glicemias ≤ 60 mg/dL com glicemias ≥
200 mg/dL, apesar do tratamento adequado com insulinas humanas tradicionais;
Controle glicêmico irregular durante os últimos seis meses, caracterizado por: A1C (Hemoglobina glicosilada) ≥ 8,5% (faixas etárias 0-6
anos e 20-64 anos); A1C ≥ 7,5% (faixa etária 13-19 anos); e A1C ≥ 8,0% (faixas etárias 6-12 anos e >65 anos);
Pacientes já em uso de análogo de insulina que tiveram a indicação com base nos critérios acima, que apresentem hemoglobina
glicosilada atual de 7% ou redução de pelo menos 50% do excedente ao valor normal do método nos últimos seis meses (comprovação
necessária) será mantida a dispensação da insulina; (apresentar dois exames de AC1 nos últimos seis meses, com intervalo entre eles
mínimo de 2 meses)
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
ausente ou insuficiente dos análogos de insulina em termos de freqüência e gravidade de hipoglicemias em geral e de hipoglicemias
graves em particular;
Surgimento de resistência imunológica aos análogos de insulina, comprovados por testes laboratoriais, não apresentando redução de
pelo menos 50% do valor da A1C excedente a 7% nos últimos seis meses e não atingir A1C ≤ 7% após 12 meses de tratamento
Casos Especiais
DIABETES GESTACIONAL
Glicemia Jejum > 90mg/dl e qualquer pós-prandial > 130mg/dl na vigência de dieta exclusiva;
Após uma semana de adoção das medidas dietéticas sem atingir alvo de tratamento;
Parâmetros ultra-sonográficos indicativos de macrossomia ou polidrâminio, mesmo na vigência de parâmetros laboratoriais adequados.
EXAMES LABORATORIAIS PARA INCLUSÃO E MONITORAMENTO
Glicemia em Jejum;
Teste Oral de Tolerância à Glicose;
Ultrassonografia com demonstração de feto/embrião
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
3. Exames (Cópias)
Solicitação inicial
Hemoglobina Glicosilada – AC1 ou Hemoglobina Glicada.(Apresentar 2 exames dos últimos 6 meses – com intervalos entre os exames
de pelo menos 3 meses)
Renovação a cada 6 meses
Leitura do Glicosímetro (opcional);
Hemoglobina glicosilada, após controle a cada 6 (seis) meses;
Microalbuminúria ou Relação albumina creatinina na urina (opcional);
Contagem de carboidratos (opcional);
Sumário de Urina a cada 6 (seis) meses;
Renovação a cada 12 meses
Perfil Lipídico;
Creatinina;
Microalbuminúria ou Relação albumina creatinina na urina (opcional);
Exame dos pés em caso de neuropatia;
Fundoscopia.
Revisões
Atualização
09/2018
03
Mudança do layout
Intervalo entre os exames de hemoglobina glicada
Inclusão da opção relação albumina creatinina na urina ou microalbuminúria
Alteração especificação de agulhas
11/2016
12/2014
06/2012
02
01
00
Atualização da periodicidade dos exames
Atualização
Criação e aprovação da Norma
ANEXO I
LAUDO MÉDICO PARA INSULINAS ANÁLOGAS DE AÇÃO RÁPIDA
ANÁLOGOS DE INSULINA ( ) Aspart ( ) Lispro ( ) Glulisina ( ) Glargina ( ) Determir
1. Nome do Paciente __________________________________________________________________
2. Dados Clínicos
Diabetes Tipo: __________ CID: ___________ Tempo de Diagnostico: ________
Início
Fim
Motivo de Suspensão
5. Justificativa para solicitação: Com base na Norma Técnica: Descrever evolução e eventuais efeitos adversos
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
PARA 1º SOLICITAÇÃO, transcrever os resultados dos exames (2 leituras realizadas nos últimos 6 meses):
Exame
Hemoglobina Glicada
Data
___/___/___
Resultado
_______%
Data
___/___/___
Resultado
________%
Médico Solicitante:_____________________________________ CRM:_______________ Data: ________
Assinatura e Carimbo
ANEXO II
PROGRAMA DE AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO PARA DISPENSAÇÃO DOS INSUMOS DE PACIENTES INSULINO
DEPENDENTES
A determinação da glicemia capilar em pacientes insulinodependentes orienta quanto à dose exata de insulina a ser administrada,
mas o automonitoramento da glicemia capilar (AMGC) não pode ser considerado como intervenção isolada, sua necessidade
e finalidade devem ser avaliadas pela equipe de saúde de acordo com o plano terapêutico global, que inclui intervenções de
mudança de estilo de vida e medicamentos e, sobretudo ao desenvolvimento da autonomia do portador para o autocuidado
através da Educação em Saúde.
Insumos a serem dispensados pelo programa de Automonitoramento:
Fita para determinação de glicose no sangue - de acordo com prescrição médica, deixar registrado no cartão do paciente o número de
fitas por mês.
Lancetador automático - 01 unidade. Registrar a entrega no cartão do paciente.
Lancetas descartáveis – O mesmo número de fitas dispensadas.
Número de agulhas para aplicação de insulinas - 30 unidades/mês.
Verificar se o paciente utiliza mais de um tipo de insulina.
EX: Se o paciente utilizar insulina Glargina e insulina aspart, será = 30 +30 = 60 unidades
NORMA TÉCNICA 08/2012
ASMA PERSISTENTE GRAVE
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Laudo médico – Contendo manifestações que o paciente apresenta e evolução, contendo justificativa da manutenção do tratamento e
possíveis melhoras e efeitos adversos (a cada 6 meses)
Rev
Dose
Tamanhos das agulhas a derem dispensadas:
4mm x 0,23mm – crianças magras, bebês
5mm x 0,25mm – crianças, adolescentes ou adultos muito magros
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Laudo Médico para insulinas análogas (anexo I);
Laudo médico – Contendo manifestações que o paciente apresenta e porque se beneficiará com o tratamento
Data
Recife, 23 de janeiro de 2019
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
Introdução
Asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas inferiores. É definida por
história clínica de sintomas respiratórios de sibilância, dificuldade em respirar e sensação de opressão torácica e tosse que
variam no decorrer do tempo e em intensidade, associada a limitação variável de fluxo aéreo expiratório (Global Initiative for
Asthm – GINA; 2018).
Código Internacional da Doença (CID-10)
J 45.0 – Asma Predominantemente Alérgica
Medicamento
Brometo de Tiotrópio Solução para inalação 2,5 mcg por dose liberada (puff): frasco de 4 mL
- A dose máxima é de 5 mcg por dia
Omalizumabe pó liofilizo frasco-ampola 150 mg – Administração subcutânea
– A dose é definida considerando o peso do paciente e o nível sério de IgE total no inicio do tratamento e varia desde 75 mg (meia ampola)
a cada 4 semanas até 600 mg (4 ampolas) a cada 2 semanas
Critérios de Inclusão
Residir no estado de Pernambuco;
Ser acompanhado por médico especialista (Pneumologista ou Alergologista) vinculados aos Centros de Referência em Asma Grave da
rede SUS;
Pacientes com idade acima de 6 anos;
Asma mal ou parcialmente controlada apesar de medicação adequada com:
Sintomas diurnos > 2 vezes por semana; Sintomas noturnos > 2 vezes por semana;
Necessidade de β2 – adrenérgico de alívio > 2 vezes por semana;
VEF1 < 80% do previsto;
Para Omalizumabe, também:
Teste cutâneo positivo ou IgE específica a um aeroalérgeno;
IgE sérica total entre 30 e 1500 Ui/mL e peso entre 20 e 150 kg
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
Reações alérgicas locais e sistêmicas;
Tabagismo atual;
Predomínio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;
Refluxo Gastro-Esofágico sem tratamento;
Rinossinusite não tratada;
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica;
Retardo Mental ou Doença Psiquiátrica Grave;
Disfunção das cordas vocais;
Apnéia Obstrutiva do Sono.
Critérios de Suspensão do tratamento
Efeitos colaterais graves, tais como, reações anafiláticas;
Ausência de resposta clínica após 16 semanas de uso do medicamento;
Gravidez;
Falta de aderência ao uso dos medicamentos
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos