TJCE 02/08/2022 - Pág. 1240 - Caderno 2 - Judiciário - Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
Disponibilização: terça-feira, 2 de agosto de 2022
Caderno 2: Judiciario
Fortaleza, Ano XIII - Edição 2898
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justificado, sendo de se ressaltar, aliás, que a referida norma é aplicável aos casos de pagamentos extrajudiciais, o que é o caso
dos autos. Na espécie, a negativa do plano de saúde reveste-se pela nota da injustificabilidade, uma vez que é de se observar
que a negativa foi manifestamente ilegal, por violar frontalmente as normas regentes da matéria, a caracterizar manifesta má-fé
contratual na prestação do serviço. Destarte, é de se reconhecer a procedência do pleito indenizatório neste ponto, a fim de
condenar a parte promovida a ressarcir os danos materiais, conforme o pleiteado. Por fim, no que se refere à compensação
financeira em sede de danos morais, entendo que, embora indevida a recusa por parte da operadora desaúdeem fornecer
atendimento/reembolsona quantidade de sessões solicitada, não se vislumbra no caso a existência de abalo psicológico
suficiente para a caracterização de dano moral, já que o beneficiário continuou recebendo atendimento da equipe, não havendo
a autora logrado êxito em demonstrar o dano moral em decorrência da negativa da operadora desaúde. 3. Dispositivo Isso
posto, nos termos dos art. 487, I, do CPC/2015, julgo parcialmente procedente o pedido contido na exordial para condenar o
plano desaúde a ressarcir à autora os valores dispendidos com o tratamento particular (danos materiais), com correção
monetária pelo INPC desde o desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação. Improcedente
o pedido de indenização pordanosmorais. Conforme decisão do colendo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do REsp
1746072, fixo honorários em R$ 1.000,00 (mil reais). Dada asucumbênciarecíproca,ambas as partes devem arcar,pro rata,com
opagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85,
§§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil, observando-se, entretanto, a regra do art. 98, § 3º do CPC, em relação à parte
beneficiária da gratuidade da justiça, observando ainda o que estabelece o §14, do art. 85 do CPC. Havendo recurso(s)
voluntário(s), ouça-se a parte adversa, no prazo legal. Escoado o interregno, com ou sem resposta, remetem-se os autos ao
Egrégio Tribunal de Justiça. Do contrário, não havendo irresignação, certifique-se o trânsito em julgado, ultimem-se providências
eventualmente pendentes e, na sequência, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição. Publique-se. Registra-se. Intimemse.
ADV: GIOVANNI PAULO DE VASCONCELOS SILVA (OAB 8579/CE), ADV: NATHÁLIA FRANCISS TAMIETTI (OAB 41710/
CE), ADV: YAGO PINHEIRO DE VASCONCELOS (OAB 43102/CE), ADV: JUDITH MARTINS LEMOS NETA (OAB 43146/CE) Processo 0050825-26.2020.8.06.0091 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - REQUERENTE: Juliana
Neves dos Santos - REQUERIDO: Unimed do Ceará - Federação das sociedades cooperativas Médicas do Estado do Ceará - 1.
Relatório Tratam os autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência liminar com preceito cominatório
ajuizada pelo menor Felipe Santos Marculino, neste ato representado por sua genitora Juliana Neves dos Santos, em face de
Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda, todos qualificados na inicial.
Aduz a parte autora que é portadora de Transtorno do Espectro do Autismo não especificado, (CID 10, F84.0 e F90.0. e, por
recomendação de médico especialista, seu tratamento deve contar com sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e
psicologia. Relata que a UNIMED limitou a quantidade de sessões do acompanhamento psicológico e terapêutico ocupacional
em contraposto à solicitação médica, e não oferece rede de médicos credenciados nas especialidades médicas de neuropediatria
e psiquiatria infantil. Aduz, ainda, que na cidade que o recorrente reside (e cidades vizinhas) nãoexiste psiquiatra infantil e
neuropediatra credenciados ao plano de saúde, de sorte que o recorrente viria pagando pelas consultas que ocorrem a cada
três meses, sem que o recorrido efetue o respectivo ressarcimento. Pugna pela condenação da requerida de modo a ser
ressarcida em dobro pelo valor pago, atualmente na quantia de R$ 980,00 (novecentos e oitenta reais), referente as despesas
realizadas na complementação do tratamento especificado, assim como pela condenação em danos morais na importância de
R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Ao final, pugnou pela concessão da tutela de urgência satisfativa, de forma a compelir o réu a
disponibilizar o tratamento na forma em que prescrito pelo médico. Juntou os documentos de fls. 12/40. Decisão às fls.41/42 na
qual a tutela de urgência pleiteada foi indeferida. Através da contestação de fls.46/72, o promovido sustentou, em síntese, a
inexistência no dever de fornecer todas as sessões pleiteadas, conforme as normas estabelecidas pela ANS e a ausência de
dano indenizável. Requer a improcedência da ação. Termo de audiência às fls. 154/155. Réplica às fls. 174/175. Petição
comunicando a interposição de agravo (fl.177). Decisão anunciando o julgamento antecipado do mérito à fl. 179. É o essencial
a relatar. Decido. 2. Fundamentação Em reação ao objeto em deslinde, destaco que os contratos de planos de saúde estão
submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de
consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira
mais favorável ao consumidor. Nesse sentido é a Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Acerca da temática, o posicionamento predominante da jurisprudência pátria,
inclusive do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a
cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a
vida do beneficiário (AgInt no REsp 1.739.747/SP). Ou seja, cabe ao médico responsável e habilitado para o tratamento do
paciente indicar qual a melhor opção para o diagnóstico e tratamento, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito
dos procedimentos. O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo
de tratamento, pois, incumbe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Na
hipótese em apreço, constam dos autos documentos médicos que atestam que o autor apresenta diagnóstico de transtorno do
espectro autista (TEA) e que para ele foi indicado, conforme laudos às fls.34/36, os quais indicaram a necessidade intervenção
terapêutica com equipe multidisciplinar. Consta, ainda, que a operadora de plano de saúde teria negado a disponibilizar o
tratamento nos moldes em que foi prescrito, sob o argumento de que o tratamento indicado pelo laudo médico supera o limite
para a CID F84 (fls.22/24). Ademais, se o transtorno da criança está coberta pelo contrato, não se sustenta a negativa de
cobertura com base na alegação de que o número de sessões extrapola aquele previsto no rol da ANS. Ou seja, havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou pelo número de sessões estar previsto no rol de procedimentos da ANS (uma vez que o tratamento está
previsto). Com efeito, justificar a negativa sob o argumento de que o número de sessões do tratamento pleiteado supera os
limites para o CID F84.0, não se sustenta, porquanto, agir desta forma, é o mesmo que ditar qual a melhor forma e/meio de se
conduzir o procedimento clínico, subtraindo esta competência do médico especialista que tratou do caso. Tal posicionamento
justifica-se, na medida em que é o médico de confiança do paciente, não a operadora de plano de saúde quem tem competência
para definir, em cada situação, o tratamento ou o método adequado a ser aplicado, bem como sua necessária extensão. Essa
escolha, aliás, possui caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de risco. Em outras palavras, não
cabe ao plano intervir nessa escolha e nem no número de sessões que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de
utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente. Com esse
entendimento, colho os seguintes julgados do Colendo Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Pátrios, in verbis: EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º