TJDFT 04/09/2017 - Pág. 2014 - Caderno único - Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios
Edição nº 167/2017
Brasília - DF, disponibilização segunda-feira, 4 de setembro de 2017
laudos e relatórios médicos. Decisão de ID Num. 6919207 - Pág. 1 deferiu a gratuidade de justiça requerida e antecipou os efeitos da tutela
para o fim de determinar que as requeridas, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL e QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS
LTDA, arquem com os custos de novas internações que se façam necessárias e mantenham ativo o plano de saúde contratado da autora,
EMANUELLE SALVIANO COSTA, na condição de dependente, abarcando internações e atendimento médico necessários, em conformidade com
os laudos médicos apresentados. Em petição de ID Num. 7482612 - Pág. 1/2 e 7482626 - Pág. 1 a requerida QUALICORP ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS S/A, noticia o cumprimento da tutela de urgência deferida. Manifestação do Ministério Público no ID Num. 8154074 - Pág. 1.
Citadas e intimadas à audiência de conciliação designada (ID nº 7261715 - Pág. 1 e 7441508 - Pág. 1), as tentativas de conciliação restaram
infrutíferas (ID Num. 8352402 - Pág. 1/2). Assim, a requerida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A apresentou contestação
acompanhada de documentos, IDs Num. 8251031 - Pág. 1 a Num. 8251084 - Pág. 37 por meio da qual sustentou, em preliminar, sua ilegitimidade.
No mérito, asseverou, em síntese, a legalidade da exigência do cumprimento da carência prevista no contrato, ausência de ato ilícito ou de danos
morais passíveis de serem indenizados. A ré AMIL ? ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. apresentou contestação acompanhada
de documentos, IDs Num. 8800393 - Pág. 1 a Num. 8801182 - Pág. 1. Alega, em suma, o cumprimento da liminar deferida, a legalidade da
exigência do cumprimento da carência prevista no contrato, a inexistência de danos morais indenizáveis. Réplica no ID Num. 9293311 - Pág. 1 a
Num. 9293321 - Pág. 3. Vieram-me os autos conclusos. É o breve relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Promovo
o julgamento antecipado da lide com fundamento no artigo 355, inciso I, do CPC, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de
direito, sem necessidade de produção de outras provas. Presentes os pressupostos processuais e as condições para o legítimo exercício do
direito de ação passo a analisar o mérito. DA RELAÇÃO DE CONSUMO De início, cumpre pontuar que a matéria deve ser analisada à luz do
Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), visto que o contrato de plano de saúde se amolda ao conceito de relação de consumo, e a
autora encontra-se abarcada pelo conceito normativo positivado nos arts. 2º c/c 17 c/c 29 da Lei n. 8.078/90 e, igualmente, as partes requeridas
subsumem-se ao conceito do art. 3º do referido diploma legal. Por essa razão, impõe-se a inteira aplicação das normas previstas no Código
de Defesa do Consumidor - que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais - inclusive
no que se refere à possibilidade de inversão do ônus da prova em favor da parte autora e à natureza da responsabilidade civil das partes rés.
DA PRELIMINAR- Ilegitimidade passiva Afirma a parte requerida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A que é parte ilegítima
para responder aos pedidos relacionados, uma vez que suas atribuições cingem-se à administração da apólice em questão. Nos termos do
art. 3º do CPC, para propor e responder uma ação é necessário que a parte detenha legitimidade para a causa. Essa condição da ação se
traduz na existência de um vínculo entre os sujeitos da demanda e a situação jurídica afirmada em juízo. Em outras palavras, a legitimidade
pode ser definida como a titularidade ativa e passiva frente ao direito invocado, devendo ser aferida à luz das informações trazidas pela petição
inicial. Tendo o contrato sido firmado em nome da requerida, resta clara sua legitimidade passiva na demanda. Quaisquer outras considerações
quanto à sua responsabilidade são afetas ao mérito. Por essa razão, devem ser rejeitada a preliminar arguida. DO MÉRITO No mérito, assiste
razão à requerente. O vínculo contratual existente entre a autora e a parte requerida, além de incontroverso, é comprovado pelos documentos
colacionados nos autos. Com efeito, o cerne da questão posta em juízo cinge-se em saber se lícita a recusa do fornecedor em autorizar a
internação necessitada pela consumidora, sob o fundamento de que a autora não teria cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato.
Tenho que a recusa do plano de saúde, sob a alegação de não cumprimento de carência contratual, não merece prosperar, porquanto se trata,
na espécie, de procedimento médico-hospitalar de caráter emergencial, o que afasta a carência nos termos do artigo 35-C da Lei dos Planos
de Saúde (Lei 9.656/98). O caráter emergencial do procedimento indicado pelo profissional que assiste o paciente está bem demonstrado nos
relatórios de ID Num. 6891618 - Pág. 1, em que este acentua a necessidade da realização da internação por conta da pneumonia adquirida.
Ressalto que este laudo não foi impugnado pela requerida que deixou de demonstrar não ser emergencial o atendimento necessário. Sobre
este tema, é pacífica a jurisprudência desta Corte: CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. APENDICITE
AGUDA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COMPROVADA.
RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO. 1. As regras insertas no Código de Defesa do Consumidor se aplicam na
relação jurídica estabelecida entre segurada e operadora de plano de saúde, conforme preceitua o Enunciado nº 469, do Superior Tribunal de
Justiça. 2. Comprovado que não houve fraude na contratação do plano de saúde, o seguro deve cobrir os procedimentos emergenciais, sob
pena de aniquilar o próprio contrato de seguro saúde. Nessa ordem de ideias, os prazos de carência servem para evitar a surpresa da empresa
seguradora, sendo essa a inteligência do artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que visa a resguardar a boa-fé contratual e deve ser
interpretado em consonância com o artigo 35-C do mesmo diploma legal, que estabelece como obrigatória a cobertura nos casos de emergência.
3. Preenchidos os requisitos para configuração do dano moral, impõe-se a condenação ao pagamento de indenização reparatória, observados os
seguintes parâmetros: a extensão do dano, a repercussão na esfera pessoal da vítima, a duração da infração, a função preventiva da indenização,
o grau de reincidência do fornecedor e o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, fixando-se o valor de forma proporcional e a
razoável. Sendo a indenização insuficiente para alcançar o caráter pedagógico buscado na condenação, impõe-se sua majoração. 4. Recurso
da ré desprovido e recurso adesivo dos autores provido. Sentença reformada. (Acórdão n.960556, 20150111245755APC, Relator: JOSAPHA
FRANCISCO DOS SANTOS 5ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/08/2016, Publicado no DJE: 25/08/2016. Pág.: 232/238). Ademais,
é cediço que as normas regulamentares contidas na Resolução nº 13 do CONSU, normalmente invocadas pelas operadoras de planos de
saúde não podem prevalecer sobre a legislação atinente à matéria, que expressamente excepciona a regra limitativa aos procedimentos de
urgência e emergência, onde há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, quando o prazo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas,
conforme determina o art. 35-C da Lei 9.656/1998. Nesse sentido, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE
EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA -- PRAZO DE CARÊNCIA - RESOLUÇÃO CONSU 13 - LIMITE DE 12 HORAS - ABUSIVIDADE
- DANOS MORAIS IN RE IPSA CONFIGURADOS 1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência. 2. A validade de cláusulas
contratuais que impõem o cumprimento de prazos de carência para cobertura de determinados procedimentos condiciona-se à inexistência dos
eventos emergência ou urgência, pois não é razoável exigir do segurado acometido por situação clínica que foge da sua esfera de controle, que
espere o transcurso do tempo para submeter-se a atendimento especializado. 3. A Resolução CONSU 13, ao restringir os prazos de cobertura da
internação hospitalar dos segurados de plano de saúde veicula normas abusivas. 4. A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida
recusa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde caracterizam o dano moral in re ipsa indenizável. 5. Para o arbitramento do
valor da indenização por danos morais devem ser levados em consideração o grau de lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econômica da
parte pagadora, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano (no caso, R$ 10.000,00). 6. Negouse provimento ao apelo da ré. (Acórdão n.912936, 20140111816413APC, Relator: SÉRGIO ROCHA, Revisor: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª
Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 21/01/2016. Pág.: 527). CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. SEGURADO ACOMETIDO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. NECESSIDADE DE CIRURGIA E INTERNAÇÃO EM
UTI. RISCO DE MORTE. CONTRATO. PREVISÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS. DESCABIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 35C DA LEI Nº 9.656/1998. RESOLUÇÃO DO CONSU Nº 13. CARÁTER DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SENTENÇA
MANTIDA. 1 - A atividade de seguro de saúde está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º) e pela Súmula 469 o STJ.
2 - A carência estabelecida nos contratos de plano de saúde tem a finalidade de se evitar que a seguradora seja compelida a arcar, de forma
imediata, com custos elevados, sem nada ter recebido do consumidor. Além disso, a previsão contratual da cláusula de carência está relacionada
com o princípio da boa-fé e com a própria validade do contrato. 3 - Excepcionam essa regra os procedimentos de urgência e emergência, onde
há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, quando o prazo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas, conforme determina o art. 35C da Lei 9.656/1998. 4 - No caso concreto, o segurado foi acometido de infarto agudo do miocárdio, com indicação de cirurgia e internação em
leito de UTI, não se mostrando legítima a recusa da seguradora em autorizar os procedimentos solicitados, sob pena de ofensa aos princípios
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