DOEPE 03/01/2018 - Pág. 9 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
Recife, 3 de janeiro de 2018
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
Ano XCV • NÀ 1 - 9
● Pacientes com idade à partir de 4 anos;
● Asma mal ou parcialmente controlada apesar de medicação adequada com:
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo
complementar.
Sintomas diurnos > 2 vezes por semana
Sintomas noturnos > 2 vezes por semana
Necessidade de β2 – adrenérgico de alívio > 2 vezes por semana
VEF1 < 80% do previsto.
Renovação a cada 3 (três) meses
● LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
● Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Critérios de Exclusão
● Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
● Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
3. Exames (Cópias)
Solicitação inicial
● Laudo Alergo (em anexo);
● Espirometria com Prova Broncodilatadora (pré e pós);
● Índice de Dispnéia do MRC; e/ou Escala de qualidade de vida- CAT
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
● Carteira de Identidade – RG
● Cadastro de Pessoa Física – CPF
● Cartão Nacional de Saúde – CNS
● Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
● Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
Renovação a cada 12 (doze) meses
● Espirometria com Prova Broncodilatadora (pré e pós);
● Índice de Dispnéia do MRC; e/ou Escala de qualidade de vida- CAT
Referência:
Jardim J, Oliveira J, Nascimento O. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. J Pneumol. 2004;30:S1-S42.
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
● LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Aprovada pelo Comitê de Farmácia e Terapêutica em – Março de 2013.
Aprovada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica em – Março de 2013.
Atualizada em Agosto de 2017.
Aprovada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica em – Novembro de 2017.
ANEXO I
● Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
LAUDO MÉDICO
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo
complementar.
Renovação a cada 3 (três) meses
● LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
● Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA- DPOC
Paciente: _______________________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: Masculino ___ Feminino___ CPF: _______________________________________
Registro SUS: _______________________________ Fone: ______________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Bairro: ____________________ Cidade: ______________________ CEP: _________________________
Tabagista: Sim ___ Não ___ Média de cigarros por dia: ___________ CID: J44.0 ___ J44.1 _
Ex-tabagista: Sim___ Não___ Anos de tabagismo: _______________J44.8 ___
3.Exames (Cópias)
Renovação a cada 12 meses
Sintomas: ______________________________________________________________________________
Tosse diária: Sim ___ Não___Há quanto tempo: _______________
Secreção diária: Sim ___ Não ___ Há quanto tempo: _______________
Falta de ar: Sim ___ Não ___
CAT ____________________________ E/OU Índice de dispnéia MRC: 0___ 1___ 2___ 3___ 4___
● Pico de Fluxo Respiratório ou Espirometria com Prova Broncodilatadora em crianças à partir de 5 anos de idade.
Espirometria após uso de broncodilatador: ____________________________________________________
Referência:
Peso: _______ Kg VER 1: _________mL VER 1%: __________ mL
Altura: ______ cm CVF: ___________ mL VEF 1/CVF: ________ %
Solicitação inicial
● Pico de Fluxo Respiratório ou Espirometria com Prova Broncodilatadora em crianças à partir de 5 anos de idade.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Disponível em: www.ginasthma.org.
Elaborada em – Novembro de 2012.
Aprovada pelo Comitê de Assessoria em Farmácia e Terapêutica de Pneumologia em – Novembro de 2012.
Aprovada pela Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica em – Dezembro de 2012.
Atualizada em Agosto de 2017.
Aprovada pela Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica em – Novembro de 2017.
Nome do profissional médico:
_____________________________________________________________
CRM: ___________________ CPF: ____________________ ANS: ____________________
Endereço para contato
___________________________________________________________________
_____________________________________
Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM
NORMA TÉCNICA 02/2013
ANEXO II
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC
Introdução
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se caracteriza por sinais e sintomas respiratórios associados à obstrução crônica das
vias aéreas inferiores, geralmente em decorrência de exposição inalatória prolongada a material particulado ou gases irritantes. O
tabagismo é a sua principal causa. O substrato fisiopatológico da DPOC envolve a bronquite crônica e o enfisema pulmonar, os quais
geralmente ocorrem de forma simultânea, com variáveis graus de comprometimento relativo num mesmo indivíduo. Os principais sinais e
sintomas são tosse, falta de ar, chiado no peito e expectoração crônicos. A DPOC está associada a um quadro inflamatório sistêmico, com
manifestações como perda de peso e redução da massa muscular nas fases mais avançadas (JARDIM, et al; 2004).
Código Internacional da Doença (CID-10)
● J 44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior;
● J44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada;
● J44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica
Medicamento
● Alfa-1 Antitripsina (AAT) 20mg/mL injetável frasco-ampola;
● Tiotrópio, brometo solução para inalação 2,5 mcg/dose – Dose Máxima – 5 mcg ao dia;
● Salmeterol, xinafoato + Fluticasona pó para inalação oral 50 + 250 mcg/dose – Dose Máxima – 50 mcg/250 mcg duas vezes ao dia;
● Salmeterol, xinafoato + Fluticasona spray Suspensão aerossol para inalação 25 + 125 mcg/dose – Dose Máxima – 50 mcg/250 mcg
duas vezes ao dia;
● Indacaterol, maleato cápsula 150mcg – Dose Máxima – 150mcg ao dia;
● Indacaterol, maleato cápsula 300mcg – Dose Máxima – 300mcg ao dia.
Critérios de Inclusão
● Ser acompanhado por médico especialista vinculado às unidades de saúde ou credenciado à rede SUS;
● Residir no Estado de Pernambuco;
● Pacientes com idade acima de 40 anos com histórico de tabagismo ativo, passivo ou exposição à inalação de material particulado;
● Apresentar um dos sintomas respiratórios crônicos: tosse, expectoração, chiado no peito e dispnéia;
● Espirometria apresentar valores da relação VEF1/CVF menor que 0,7 após o broncodilatador com confirmação do diagnóstico de:
DPOC Grave ou Grau III = 30 ≤ VEF1 < 50% ou Dispnéia MRC 2/3 ou CAT >10 ou mais de duas exacerbações ao ano;
DPOC Muito Grave ou Grau IV = VEF1 < 30%; Dispnéia MRC 4 e ou CAT > 10 ou uma hospitalização no último ano.
Escala de qualidade de vida – CAT (COPD Assessment test)
Nome do paciente:_____________________________________________________________________
Nunca tenho tosse
Não tenho nenhum secreção (catarro) no
peito
Não sinto nenhum aperto no peito
Não sinto falta de ar ao subir uma ladeira
ou um lance de escadas
Não sinto nenhuma limitação nas minhas
atividades em casa
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Sinto-me confiante para sair de casa,
apesar de minha doença pulmonar
0
1
2
3
4
5
Durmo profundamente
0
1
2
3
4
5
Tenho muita energia
0
1
2
3
4
5
Total de pontos: _____________________
________________________________________________________
Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM
ANEXO III
Escore de Dispnéia do MRC
1
2
3
4
5
Dispnéia somente ao realizar exercício intenso
Dispnéia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano
Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idade
Dispnéia no plano em menos de 100 metros ou após alguns minutos
Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se vestir ou despir
Critérios de Exclusão
● Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
● Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes dos medicamentos.
Resultado: _____________
Documentos a serem apresentados
_________________________________________________________
Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
● Carteira de Identidade – RG;
● Cadastro de Pessoa Física – CPF;
● Cartão Nacional de Saúde – CNS;
● Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência);
● Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos.
Estou sempre a tossir
O meu peito está cheio de secreção
(catarro)
Sinto uma grande pressão no peito
Sinto bastante falta de ar quando subo
uma ladeira ou um lance de escadas
Sinto-me muito limitado nas minhas
atividades em casa
Não me sinto nada confiante para sair
de casa, porá causa da minha doença
pulmonar
Não durmo profundamente por causa da
minha doença pulmonar
Não tenho muita energia
NORMA TÉCNICA 25/2013
TRANSTORNO DÉFICIT DE ATENÇÃO (TDAH)
Introdução
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), de acordo com o atual Manual de Estatística e Diagnóstico da Associação
Americana de Psiquiatra (DSM-V) configura-se como padrão de desatenção, hiperatividade e impulsividade com sintomas que podem se
manifestar antes dos 7 anos e que provocam prejuízos ao desenvolvimento infantil e ao funcionamento social, acadêmico ou ocupacional,
que aparecem em, pelo menos, dois contextos diferentes, por exemplo, em casa, na escola ou em situações sociais.
Solicitação inicial
● LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica;
● Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Porém, há dificuldades escolares (correlacionadas muitas vezes com o contexto pedagógico, social e cultural) e os sintomas como
desatenção e hiperatividade, são tratados como TDAH. Salienta-se que, ainda hoje, existem múltiplas controvérsias quanto ao próprio
diagnóstico e às abordagens terapêuticas aplicadas que devem conceber a complexidade da existência humana anteriormente à
determinação da patologia.