DOEPE 11/12/2019 - Pág. 11 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
Recife, 11 de dezembro de 2019
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
Ano XCVI • NÀ 236 - 11
ANEXO ÚNICO
PROGRESSIVA)Fase 1
TABELA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS ÓRTESE E PRÓTESE, MATERIAIS ESPECIAIS E INCENTIVOS DA
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE/PE
GRUPO
SUBGRUPO
02 FINALIDADE
DIAGNÓSTICA
01 COLETA DE
MATERIAL
02 FINALIDADE
DIAGNÓSTICA
02
LABORATÓRIO
CLÍNICO
FONTE DE
CÓDIGO SES
FINANCIAMENTO
200 MISTA
11 MÉTODOS
DIAGNOSTICOS
EM
ESPECIALIDADE
PUNCAO LOMBAR
(COLETA DE LCR)
90,29
0202101001
QUANTIFICAÇÃO DE
DNA DO VÍRUS DA
HEPATITE B
168,48
0202101002
PHMETRIA
112,66
0202101003
MANOMETRIA
112,66
101 TESOURO
11 MÉTODOS
DIAGNOSTICOS
EM
ESPECIALIDADE
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
101 TESOURO
REGRA
CONDICIONADA
VALOR MÉDIO DOS
PROCEDIMENTOS
147,39
DE TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
200 MISTA
VALOR MÉDIO DOS
PROCEDIMENTOS
DE RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
0211200002
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
349,66
0211200003
POLISSONOGRAFIA
350,00
0211101001
RADIOABLAÇÃO DE
TUMOR
10.000,00
TOMOGRAFIA POR
EMISSÃO DE
PÓSITRONS - PET
SCAN
FINANCIAMENTO
PARA CIDs
PREVISTOS NO
PROTOCOLO DE
ACESSO DA SES
PARA PET-CT.
TIPOS DE
CÂNCER: LINFOMA
DE HODGKIN,
LINFOMA DE NÃO
HODGKIN,
PULMÃO (QUANDO
O PET CT PUDER
AJUDAR NA
DEFINIÇÃO SE O
CASO É
CIRÚRGICO OU
NÃO), CÓLON OU
RETO, MELANOMA,
2.107,22
TUMOR
ESTROMAL
GASTROINTESTIN
AL (GIST), TUMOR
PRIMÁRIO
DESCONHECIDO
(COM
IMUNOHISTOQUÍMI
CA REALIZADA),
CABEÇA E
PESCOÇO
(EXCETO
TIREOIDE), COLO
DE ÚTERO, MAMA
(RECIDIVADO OU
QUE NÃO
RESPONDEU O
TRATAMENTO) E
ESÔFAGO.
0211101002
02 FINALIDADE
DIAGNÓSTICA
VALOR
SES
0201200001
0211200001
02 FINALIDADE
DIAGNÓSTICA
DESCRIÇÃO
0211101003
ÁCIDOS GRAXOS DE
CADEIA MUITO
LONGA
0211101004
AGENESIA
CONGENITA DE
VASOS
DEFERENTES
610,00
1.680,00
0211101021
ATROFIA
MUSCULAR ESPINOBULBAR
1.850,00
0211101022
CALPAINOPATIA
3.720,00
0211101023
CHARCOT-MARIETOOTH
(NEUROPATIA
HEREDITÁRIA
SENSITIVO
MOTORA)
9.340,00
0211101024
DISPLASIA
CAMPOMELICA
2.820,00
0211101025
DISTONIA PRIMÁRIA
(IDIOPÁTICA DE
TORÇÃO)
2.110,00
0211101026
DISTROFIA
MIOTONICA - Fase 1
4.964,00
0211101027
DISTROFIA
MIOTONICA - Fase 2
2.100,00
0211101028
DISTROFIA
MUSCULAR COM
DEFICIENCIA DE
MEROSINA
5.200,00
0211101029
DISTROFIA
MUSCULAR DE
CINTURAS TIPO 2I
2.985,00
0211101030
DISTROFIA
MUSCULAR DE
DUCHENNE OU
BECKER - Fase 1
2.040,00
0211101031
DISTROFIA
MUSCULAR DE
DUCHENNE OU
BECKER - Fase 2
2.400,00
0211101032
DISTROFIA
MUSCULAR FACIOESCAPULO-UMERAL
4.200,00
0211101033
DISTROFIA
NEUROAXONAL
5.200,00
0211101034
SÍNDROMES
CONGÊNITAS,
DEFICIÊNCIA
INTELECTUAL
SÍNDRÔMICA E
AUTISMO GRAVE
2.736,00
0211101035
DOENÇA DE
PELIZAEUSMERZBACHER / LIKE
4.100,00
0211101036
DREIFUSS E DE
CINTURAS 1B
3.280,00
0211101037
FIBROSE CISTICA
OU
MUCOVISCIDOSE
3.016,00
0211101038
INTOLERANCIA
HEREDITARIA A
FRUTOSE
3.920,00
0211101039
MIOPATIA
MULTIMINICORE
3.920,00
0211101040
MIOTONIA
CONGÊNITA - Fase 1
4.964,00
0211101041
MIOTONIA
CONGÊNITA - Fase 2
2.100,00
0211101042
MITOCONDRIOPATIA
3.910,00
0211101043
NEUROPATIA
ÓPTICA
3.910,00
0211101044
PARAPARESIA
ESPASTICA
FAMILIAR
3.358,00
0211101045
PRADER WILLI - Fase
1
2.100,00
0211101046
PRADER WILLI - Fase
2 GCH
2.736,00
0211101047
PRADER WILLI - Fase
2 FISH
2.100,00
0211101048
PRADER WILLI - Fase
3
650,00
0211101049
DEFICIÊNCIA DE
PROTEÍNA S
3.820,00
0211101005
AMINOACIDOPATIAS
E ACILCARNITINA
(ERROS INATOS DO
METABOLISMO)
640,00
0211101006
CARIOTIPO COM
BANDEAMENTO DE
SANGUE
PERIFERICO
604,00
0211101007
CARNITINA E PERFIL
DE ACIL-CARNITINA
2.100,00
0211101008
CAVEOLINOPATIAS
2.850,00
0211101009
HEXOAMINIDASE A
680,00
0211101010
ERROS INATOS DO
METABOLISMO
312,00
0211101011
PAINEL PARA
PREDISPOSIÇÃO
PARA TROMBOSE
780,00
0211101012
MUTAÇÃO FAMILIAR
403,00
0211101013
ANGELMAN - Fase 1
2.700,00
0211101014
ANGELMAN - Fase 2
2.300,00
0211101015
ANGELMAN - Fase 3
1.200,00
0211101016
ATAXIA DE
FRIEDREICH - Fase 1
870,00
0211101017
ATAXIA DE
FRIEDREICH - Fase 2
1.680,00
0211101018
ATAXIA ESPINO
CEREBELAR
7.200,00
ATROFIA
MUSCULAR
ESPINHAL
(AMIOTROFIA
ESPINHAL
1.348,80
0211101019
0211101020
ATROFIA
MUSCULAR
ESPINHAL
(AMIOTROFIA
ESPINHAL
PROGRESSIVA)Fase 2
3.358,00
0211101050
RETT
4.230,00
0211101051
SARCOGLICANAS
3.358,00
0211101052
SINDROME DE
COREIA
3.900,00
0211101053
SÍNDROME DE
MARFAN
5.059,00