DOEPE 03/02/2022 - Pág. 19 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
Recife, 3 de fevereiro de 2022
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
6. DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS
Ano XCIX Ć NÀ 23 - 19
Além disso, o nintedanibe também inibe a ação de receptores para VEGF. Como consequência, ocorre prejuízo na proliferação de
fibroblastos e redução da deposição de matriz extracelular. Os efeitos terapêuticos esperados desta medicação nos pacientes com FPI
são: diminuir a progressão da doença por reduzir o declínio da função pulmonar, redução na mortalidade por todas as causas e redução
no risco de exacerbações agudas.
a) Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
Fármaco:
Esilato de nintedanibe
150 mg (contém 150 mg de nintedanibe, correspondentes a 180,6 mg de esilato de nintedanibe).
O medicamento deve ser conservado sob refrigeração (temperatura entre 2° C e 8° C) e na embalagem original para proteger da umidade.
b) Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
Esquema de administração:
A dose indicada para tratamento da FPI é de 1 cápsula de 150 mg 2 vezes ao dia, administradas em intervalos de 12 horas. As cápsulas
de nintedanibe devem ser administradas com alimentos e devem ser ingeridas não mastigadas com um copo de água.
Caso ocorram efeitos adversos, a dose pode ser diminuída para 150 mg 1 vez ao dia, ou a terapia pode ser descontinuada. Se uma dose
for esquecida, a próxima dose ser tomada no tempo programado. O paciente deve ser avisado para não compensar a dose esquecida.
A dose total diária não deve exceder 300 mg ao dia.
c) Exames (Cópias)
Precauções:
Os efeitos adversos mais comumente associados ao uso da medicação são de natureza digestiva, em especial, diarreia, náuseas,
vômitos, dor abdominal e perda de peso. A diarreia está presente em aproximadamente 62% dos pacientes em uso de nintedanibe, mas
costuma ser controlada com a associação de loperamida. Apenas <5% dos pacientes interromperam o nintedanibe devido à diarreia. É
sugerida especial atenção e vigilância em pacientes cardiopatas, principalmente portadores de ateromatose coronariana, e em uso de
anticoagulantes.
Outro efeito adverso é a hepatite medicamentosa e o manejo do aumento de TGO e TGP deve ser realizado de acordo com o Quadro 3.
Antes de iniciar a terapia, deve ser realizada avaliação laboratorial hepática (ALT, AST e Bilirrubinas). O uso de nintedanibe não é
recomendado em populações com prejuízo de moderado a grave da função hepática.
Solicitação inicial
Quadro 3 - Manejo do aumento da TGO e TGP:
Renovação a cada 6 (seis) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
Imunohistoquímico ou Imunocitoquímica;
Histopatológico OU imunofenotipagem de medula ou sangue periférico, que venha compatível com Linfoma não Hodgkin – leucemizado
ou Leucemia linfocitica crônica (forma leucêmica do LNH de pequenas células)
Renovação a cada 6 meses
Em acordo com as normas do serviço de Oncologia Clínica e Hematologia.
7. REVISÕES
Rev.
08/2021
02
08/2018
06/2012
01
00
Atualização
Inclusão de opção de exame de imunofenotipagem
Observação do CID C82.0 a partir da 2 linhagem já que a primeira o MS já cobre
Mudança de layout
Atualização layout
Criação da Norma
5x a <8x LSN
Redução de dose para 150 mg 1 vez ao dia
OU interrupção do tratamento com
nintedanibe
Interrupção do tratamento com
nintedanibe
≥ 8x LSN ou sinais de dano hepático
severo
Descontinuação permanente do tratamento
com nintedanibe
Teste laboratorial repetido dentro de
48-72 horas e conforme clinicamente
indicado, incluindo TGP, TGO, AP,
bilirrubina total, eosinófilos
Avaliação clínica adicional de ferimento
hepático, incluindo teste laboratorial (por
exemplo, química, hematologia, sorologia de
hepatite, TSH, INR) e ultrasson abdominal de
acordo com a prática de rotina
Teste laboratorial repetido dentro de 48-72
horas e conforme clinicamente indicado,
incluindo TGP, TGO, AP, bilirrubina total,
eosinófilos
OBS: Para Tratamento de Recidivas, solicitar exames de Renovação e Laudo Médico.
Data
3x a <5x LSN
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO
Secretário Estadual de Saúde
NORMA TÉCNICA 01/2021
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
1. INTRODUÇÃO
A Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) é definida como uma forma específica de pneumonia intersticial crônica fibrosante, progressiva e de
causa desconhecida e que está associada ao padrão histológico e/ou radiológico de pneumonia intersticial usual (PIU). Assim como em
inúmeras outras doenças pulmonares intersticiais (DPI), na FPI predomina o padrão restritivo e seus principais sintomas são a dispneia
progressiva e a tosse seca, evoluindo com a perda progressiva da função pulmonar.
A etiologia da FPI é ainda desconhecida, mas alguns fatores de risco já foram estabelecidos. Entre eles estão, por exemplo, alguns
agentes infecciosos - como o vírus da hepatite C e o vírus Epstein-Barr- a exposição ambiental à poeira -de animais (gado, pássaros),de
rochas e de metais- a exposição ao pó da madeira e a exposição ocupacional de cabelereiros. Algumas comor2 vezes ao diaades, como
o diabetes mellitus e a doença do refluxo gastroesofágico, também parecem aumentar o risco de ocorrência da FPI. Sabe-se também
que a FPI pode ser familiar, estes casos correspondem a menos de 5% do total e manifestam-se mais precocemente. Quando o histórico
familiar é positivo, ele é um fator de risco extremamente importante. O tabagismo (pregresso ou presente), principalmente quando a carga
excede 20 anos-maço, é um fator predisponente muito significativo.
Apesar de ser uma DPI, os processos fisiopatológicos envolvidos na FPI não se restringem ao interstício. Nessa doença ocorre uma
resposta exacerbada ao dano no epitélio alveolar. Após sofrer a injúria, o epitélio fica ativado e secreta fatores de crescimento, além de
ativar vias inflamatórias e vias de reparo e sinalização celular. Esses eventos levam à exsudação de fibrina, migração de fibroblastos e
formação de focos fibroblásticos, acúmulo de matriz extracelular, destruição da membrana basal epitelial, além de reparo mesenquimal
anormal. Contrapondo-se ao reparo tecidual normal, na FPI, os miofibroblastos são resistentes à apoptose, o que garante a manutenção
do processo, conferindo o caráter crônico e progressivo da doença. Esses eventos resultam, então, na fibrose pulmonar, associada
à perda da arquitetura do órgão e à progressiva perda de sua função. Na FPI há uma exacerbação de fatores de crescimento prófibrogênicos associada a uma redução dos fatores anti-fibrogênicos e anti-inflamatórios.
A FPI é uma doença rara e devastadora, tendo alta morbimortalidade. Seu prognóstico é reservado, com uma sobrevida média de
dois a cinco anos. Além disso, o curso clínico da doença é imprevisível, podendo ser rapidamente progressivo e com exacerbações
agudas, com alta mortalidade precoce, ou assumir caráter lentamente progressivo. Nesta categoria, a sobrevida pode chegar a 10 anos.
Sabe-se que o grau inicial de dispneia está inversamente relacionado à sobrevida. Além disso, outros parâmetros, como a capacidade
de difusão (DLCO), a capacidade vital forçada (CVF), o teste de caminhada de seis minutos, bem como a idade, o gênero e aspectos
fisiológicos do indivíduo têm sido utilizados na tentativa de se estimar a sobrevida do paciente.Também já foi mostrado que pacientes mais
precocemente referenciados para centros especializados têm uma sobrevida maior.
A FPI é, enfim, uma doença limitada aos pulmões, cujo diagnóstico e manejo são ainda desafiadores. Seus sintomas são inespecíficos e
podem ser confundidos com aqueles causados pelo tabagismo, pelas doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) ou mesmo pela
senilidade. Recentemente, novos tratamentos se tornaram disponíveis com a finalidade de retardar progressão da piora funcional nestes
pacientes, diminuir exacerbações.
Em 26 de outubro de 2015, a ANVISA -Agencia Nacional de Vigilância Sanitária -publicou no Diário Oficial da União, através da Resolução
-RE Nº 2.954, a aprovação do medicamento Nintedanibe, e em 13 de junho de 2016, através da Resolução -RE Nº 1.548, a aprovação
da Pirfenidona. O tratamento com Nintedanibe e Pirfenidona,disponíveis em muitos países, são indicados para tratamento da FPI por
diversas sociedades médicas bem como pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).
Os sintomas habituais da FPI são a dispneia progressiva e tosse, ambas podendo ser incapacitantes. O tempo de história varia em geral
de 6 a 24 meses até o diagnóstico. Ocasionalmente, a doença é detectada na fase assintomática. O diagnóstico de FPI é baseado no
quadro clínico, laboratorial, tomográfico e histológico na ausência de uma causa conhecida para doença intersticial fibrosante.
2. CÓDIGO INTERNACIONAL DA DOENÇA (CID-10)
J84.1 - Fibrose pulmonar
3. MEDICAMENTOS
O tratamento farmacológico específico inclui duas drogas recentemente incorporadas ao arsenal terapêutico e que foram amplamente
testadas em ensaios clínicos.Atualmente há duas drogas que comprovadamente retardam a progressão da piora funcional, podendo até
mesmo em alguns casos, estabilizar a doença: o nintedanibe e a pirfenidona. A atualização de 2015 da diretriz das sociedades ATS/ERS/
JRS/ALAT sobre o tratamento de FPI já sugeria o uso de pirfenidona ou de nintedanibe como opções terapêuticas para o tratamento
da FPI. O Nintedanibe foi aprovado pela ANVISA e publicado no D.O.U. em 26/10/2015 através da Resolução - RE Nº 2.954, de 23 de
outubro de 2015. A Pirfenidona foi aprovada pela ANVISA e publicado no D.O.U. em 13/06/2016 através da Resolução - RE Nº 1.548, de
10 de Junho de 2016.
É importante ressaltar que, no presente momento, as evidências quanto à eficácia de ambas as drogas se restringem à FPI, e não
a outras formas de doenças intersticiais pulmonares fibrosantes, tais como Pneumonite por Hipersensibilidade Crônica (PHC) ou
comprometimento pulmonar por doenças colágeno-vasculares. Além disso, no presente momento, ainda não há indicação para o uso das
duas drogas em associação, ainda que estudosjá sugiram a segurança desta conduta.
Se TGO e TGP <3x LSN após ≥2 semanas:
Retornar para 150mg 2 vezes ao dia se
reduzido
Continuar o monitoramento de transaminase
durante
≥8 semanas (duas vezes por semana)
Se TGO ou TGP ≥3x LSN após ≥2 semanas:
Descontinuação permanente do tratamento e
observação de perto
Se TGO e TGP <3x LSN após 2
semanas ou posteriormente:
Reiniciar em dose de 150 mg 2 vezes
ao dia
Continuar o monitoramento de
transaminase durante
≥8 semanas (duas vezes por semana)
Se TGO ou TGP ≥3x LSN ≥2
semanas:
Descontinuação permanente do
tratamento e observação de perto
Aumento nas transaminases hepáticas (TGO ou TGP ≥3x LSN-Limite Superior de Normalidade) está em paralelo ao aparecimento de
fadiga, náusea, vômito, dor ou sensibilidade no quadrante abdominal superior direito, febre, erupção cutânea e/ou eosinofilia (>5%) ou
bilirrubina total >1,5x LSN ou INR >1,5. TGP, alanina transaminase; TGO, aspartato transaminase ; AP, fosfatase alcalina; 2 vezes ao dia,
duas vezes ao dia; TSH, hormônio estimulante da tireoide; INR, razão internacional normalizada; LSN, limite superior de normalidade.
3.2 - PIRFENIDONA
Mecanismo de ação:
Em modelos murinos de fibrose pulmonar induzida por bleomicina, a droga se mostrou capaz de diminuir a expressão de vários
fatores pró-fibróticos no tecido pulmonar e/ou no lavado broncoalveolar. Pirfenidona foi capaz de prevenir o acúmulo de hidroxiprolina,
procolágeno I e III, células inflamatórias e fator de crescimento tranformador β(43). Posteriormente, resultados em culturas de células
humanas realizadas in vitro, revelaram que pirfenidona diminui a proliferação de fibroblastos, reduz as reações decorrentes da ativação
do fator de crescimento transformador β, e reduz os níveis de um marcador de miofibroblastos (actina de músculo liso α) e da proteína
de choque 47(44, 45).
Estudos recentes comprovaram a eficácia na redução da evolução da doença, sendo que os estudos agrupados indicam uma possível
redução na mortalidade nesta doença. No Estudo Assessment of Pirfenidone to Confirm Efficacy and Safety in Idiopathic Pulmonary
Fibrosis (ASCEND) o uso de pirfenidona esteve associado a um menor ritmo de queda da CVF e a um maior tempo livre de progressão
da doença.
Fármaco: Pirfenidona.
Apresentação em cápsula de 267 mg. Não deve ser conservado em temperatura acima de 30oC.
Esquema de administração:
Após o início do tratamento, a dose deve ser ajustada até à dose diária recomendada de nove cápsulas ao dia (2.403 mg), seguindo o
seguinte esquema:
• Dias 1 a 7: uma cápsula, três vezes por dia (801 mg/dia).
• Dias 8 a 14: duas cápsulas, três vezes por dia (1.602 mg/dia).
• A partir do dia 15: três cápsulas, três vezes por dia (2.403 mg/dia).
Precauções:
Aos doentes com intolerância à terapêutica devido a efeitos secundários gastrointestinais, deve ser orientada a necessidade de ingerirem
o medicamento com alimentos. No caso de persistência dos sintomas, a dose de pirfenidona pode ser reduzida para 1 a 2 cápsulas
(267 mg a 534 mg), 2 a 3 vezes/dia com alimentos, com novo aumento até à dose diária recomendada, em função da tolerância. Se os
sintomas continuarem, os doentes podem ser instruídos a interromperem o tratamento durante 1 a 2 semanas para permitir a resolução
dos sintomas.
Os doentes podem desenvolver erupção cutânea ou reação de fotossensibilidade ligeira a moderada após exposição ao sol e devem
ser orientados a utilizarem diariamente um protetor solar e evitarem de forma preventiva a exposição solar. A dose de pirfenidona pode
ser reduzida e, após a resolução da erupção cutânea, novamente ajustada até à dose diária recomendada, mediante critério médico.
Caso haja elevação significativa da ALT/AST, com ou sem elevação das bilirrubinas, a dose de pirfenidona deve ser ajustada ou
o tratamento interrompido. Se o doente apresentar uma elevação da aminotransferase para >3 e ≤5 vezes o LSN após o início de
pirfenidona, o uso concomitante de ini2 vezes ao diaores moderados e fortes do citocromo P450 (CYP1A2) devem ser interrompidos
(tais como ciprofloxacina), as outras causas possíveis excluídas e o doente monitorizado de perto. Se for clinicamente adequado, a dose
de pirfenidona deve ser reduzida ou interrompida. Depois da normalização dos testes da função hepática, Esbriet® pode ser ajustado
de novo para a dose diária recomendada, se tolerada. Se a elevação de aminotransferases for ≥5 vezes o LSN, associada ou não a
sintomas ou hiperbilirrubinemia, pirfenidona deve ser interrompido em definitivo. É recomendada maior atenção em pacientes em uso de
omeprazol, por alterar a biodisponibilidade da pirfenidona.
3.3 - Tempo de tratamento:
O tratamento para os dois fármacos aqui apresentados é contínuo, sem duração previamente definida.
3.4 - Benefícios esperados:
Redução significativa no declínio da função pulmonar para as duas medicações e menor risco de exacerbação da doença, resultando em
menor mortalidade e hospitalizações. Tais desfecho tem impacto relevante no tempo de sobrevida dos pacientes com FPI.
3.5 - Monitorização:
3.1- NINTEDANIBE
Mecanismo de ação:
O nintedanibe foi inicialmente chamado de BIBF 1120. A molécula é um derivado da família das indolinonas, que foi desenvolvida
originalmente como um agente ini2 vezes ao diaor da angiogênese para ser empregado no campo da oncologia.
Os mecanismos pelos quais o nintedanibe age na FPI envolvem a inibição da atividade de receptores cuja ação depende de tirosina
quinases.A droga bloqueia pontos intracelulares de ligação do ATP em tirosina quinases específicas. Como consequência, ocorre a
inativação de receptores celulares para mediadores envolvidos no desenvolvimento da fibrose pulmonar, em especial os receptores para
FGF e PDGF.
Os pacientes com FPI em uso de terapia específica devem preferencialmente ser acompanhados em centros de referência para
tratamento de doenças pulmonares intersticiais.
Deve haver monitorização pela equipe assistente a cada consulta: dose em uso, efeitos adversos, transporte e armazenamento adequado
do medicamento.
Os efeitos adversos gastrointestinais devem ser tratados com uso de medicamentos sintomáticos, conforme julgamento médico.
Frente ao potencial efeito hepatotóxico das duas medicações, devem ser realizadas medidas séricas de transaminases a cada mês nos
primeiros seis meses de tratamento e, posteriormente, a cada três meses.
Recomenda-se monitorizar a resposta terapêutica com realização de medida da CVF através de espirometria a cada 6 meses.