DOEPE 14/07/2022 - Pág. 8 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco

Poder Executivo ● 14/07/2022 ● Diário Oficial do Estado de Pernambuco

8 - Ano XCIX Ć NÀ 133

Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo

ações fisiológicas clássicas do PTH na homeostase do cálcio e do fosfato e no metabolismo ósseo os osteoblastos, osteócitos e células
tubulares renais . Após a ligação do ligante ao receptor, ocorre a ativação da adenilato ciclase mediada por Gs e a ativação da proteína
quinase C (PKC) mediada por Gq. A adenilato ciclase catalisa a geração do mensageiro secundário cAMP, que por fim ativa a proteína
quinase A (PKA). Embora o PTH ative as vias de sinalização dependentes de PKA e PKC, a via dependente de PKA é a principal usada por
seus efeitos anabólicos e catabólicos no osso. Os efeitos anabólicos do PTH (intermitente) são mediados por (1) expressão transcricional
suprarregulada de fatores de crescimento pró-osteoblastogênicos como fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF1), fator de
crescimento de fibroblastos 2 (FGF2); (2) modulação da via de sinalização osteoanabólica wnt/beta-catenina pela regulação negativa da
síntese do antagonista wnt esclerostina, e (3) aumento da expressão e atividade de Runx2 - um fator de transcrição essencial para a
diferenciação dos osteoblastos. Essas vias levam a um aumento da sobrevivência e do número de osteoblastos, o que resulta no novo
crescimento de ossos trabeculares e corticais.
Esquema de administração:
A administração de teriparatida é feita por injeção subcutânea na parede abdominal ou na parte anterior da coxa. A dosagem é de 20
microgramas por dia. Estão disponíveis canetas contendo um suprimento de 28 dias de doses pré-cheias de 20 mcg. A administração
deve ser num local onde o doente possa sentar-se ou deitar-se caso se desenvolva hipotensão ortostática. A duração máxima de uso é
limitada a 2 anos devido a um risco teórico de osteossarcoma. Os pacientes também devem receber suplementos de cálcio e vitamina
D durante a duração do tratamento.
Precauções:
Efeitos Colaterias:
Os efeitos colaterais de curto prazo relatados pelos pacientes incluem náusea, dor de cabeça, tontura e hipotensão ortostática. Alterações
do metabolismo do cálcio são comuns, sendo a hipercalcemia e a hipercalciúria os dois efeitos colaterais mais frequentes. A hipercalcemia
observada é mais comumente leve e transitória, e raramente (3% dos pacientes que tomam 20 microgramas/dia) se torna persistente
e requer redução da dose ou descontinuação do tratamento. Embora tenha aumentado a excreção renal de cálcio desde o início,
hipercalcemia significativa ou sequelas renais como nefrolitíase e nefrosclerose não foram relatadas.
Contraindicação:
A teriparatida é contraindicada em pacientes com:
• Hipersensibilidade à teriparatida ou seus excipientes.
• Aumento do risco basal para osteossarcoma como doença de Paget do osso, história de malignidade esquelética primária ou secundária,
história de radiação ionizante envolvendo o esqueleto, pacientes pediátricos e jovens com epífises abertas
• Hipercalcemia
• Hipercalciúria e/ou urolitíase
Monitoramento:
Os pacientes que estão em terapia com teriparatida devem ser monitorados por medições de cálcio sérico em um mês de tratamento, com
intervalos de acompanhamento subsequentes de acordo com o nível de cálcio sérico e a critério do médico. Se houver hipercalcemia,
a dose de cálcio suplementar deve ser reduzida primeiro; se não retornar à linha de base, o tratamento deve ser administrado em dias
alternados; se persistir, o tratamento deve ser descontinuado e o paciente deve ser submetido a uma investigação diagnóstica para
determinar a causa da hipercalcemia.
Antes de iniciar o tratamento, o cálcio sérico e urinário deve ser medido porque tanto a hipercalcemia quanto a hipercalciúria constituem
contraindicações à terapia com PTH recombinante.

Teriparatide
Hacen Vall 1, Mayur Parmar 2
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
2022 Jan 6. PMID: 32644674 Bookshelf ID: NBK559248

Recife, 14 de julho de 2022

de reações adversas graves de fibrilação atrial foi de 1,3% (51 de 3.862) em pacientes recebendo ácido zoledrônico em comparação
com 0,6% (22 de 3.852) em pacientes que receberam placebo. O mecanismo por trás do aumento da incidência de fibrilação atrial é
desconhecido. O desequilíbrio observado neste estudo não foi observado em outros estudos clínicos com ácido zoledrônico.
Contraindicação:
Este medicamento deve ser evitado em pacientes com hipocalcemia, com insuficiência renal grave com clearance de creatinina < 35 mL/
min e em mulheres grávidas e lactantes.
Monitoramento:
É recomendada a ingestão de suplemento de cálcio e vitamina D para pacientes tratados na prevenção de fraturas clínicas após fratura
de quadril.
O uso de bisfosfonatos, incluindo ácido zoledrônico, tem sido associado com osteonecrose da mandíbula (ONM), com a maioria dos
casos ocorrendo em pacientes com câncer submetidos procedimentos odontológicos durante a terapia com bisfosfonatos. Recomendase que um exame oral de rotina por odontologia preventiva seja realizada antes iniciar o tratamento com ácido zoledrônico.
3.3. Tempo de tratamento:
Teriparatida: de 12 a 24 meses.
Ácido Zoledrônico: de 03 a 06 anos.
3.4. Benefícios esperados:
Melhora ou estabilização da densidade mineral óssea com consequente diminuição do risco de fraturas e prevenção de novas fraturas.
3.5. Monitorização:
Em mulheres na pós-menopausa com baixa densidade mineral óssea e alto risco de fraturas que estão sendo tratadas para osteoporose,
sugerimos monitorar a densidade mineral óssea por absorciometria de raios X de dupla energia na coluna e quadril a cada 1 a 3 anos para
avaliar a resposta ao tratamento. Monitoramento bioquímico. Observação técnica: O monitoramento dos marcadores de remodelação
óssea (telopeptídeo de reticulação C-terminal sérico para terapia antirreabsortiva ou propeptídeo N-terminal do procolágeno para terapia
anabólica óssea) é uma forma alternativa de identificar má resposta ou não adesão à terapia.
Zoledronic Acid (Reclast, Aclasta): A Review in Osteoporosis
Sohita Dhillon
Drugs DOI 10.1007/s40265-016-0662-4
Springer International Publishing Switzerland 2016
Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update
Dolores Shoback, Clifford J Rosen, Dennis M Black, Angela M Cheung, M Hassan Murad, Richard Eastell
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 3, March 2020, Pages 587–594, https://doi.org/10.1210/
clinem/dgaa048

4. DIAGNÓSTICO
- diagnóstico de osteoporose em mulheres na pós-menopausa :
1. T-score -2,5 ou abaixo na coluna lombar, colo do fêmur, fêmur proximal total ou 1/3 do rádio;
2. Fratura de coluna ou quadril de baixo trauma (independentemente da densidade mineral óssea - DMO);
3. T-score entre -1,0 e -2,5 e uma fratura por fragilidade do úmero proximal, pelve ou antebraço distal;
4. T-score entre -1,0 e -2,5 e alta probabilidade de fratura FRAX® com base nos limites específicos do país (Escore FRAX® com risco de
10 anos para fratura de quadril ≥3% ou para fratura osteoporótica maior ≥20% em um paciente com osteopenia).
5. EXAMES

Fármaco:
EXAME FÍSICO
Ácido Zoledrônico solução injetável frasco-ampola 5mg/100 Ml
Avaliar deformidades em coluna vertebral como aumento da cifose torácica, escoliose, dor palpação de corpos vertebrais.
• Para o tratamento de osteoporose com ou sem fraturas: Dose de 5 mg de Ácido Zoledrônico em solução aquosa de 100 ml em intervalos
nunca inferiores a um ano. A duração máxima de tratamento será de três anos. Em pacientes de alto risco (apresentando histórico de
fraturas), tratamento de três a seis anos.
Mecanismo de ação:
O ácido zoledrônico tem alta afinidade pelo osso mineralizado, acumulando-se rapidamente após administração intravenosa e
localizando-se preferencialmente em locais de alto turnover osso. Acredita-se que seja internalizado durante o processo reabsortivo
através da atividade endocítica dos osteoclastos e inibe a reabsorção óssea através da inibição da enzima farnesil pirofosfato sintase
(FPPS). Acredita-se que sua longa duração de ação se deva à alta afinidade de ligação do ácido zoledrônico ao osso mineralizado e
em sítos ativos FPPS. In vitro, a afinidade de ligação do ácido zoledrônico a hidroxiapatita foi maior do que a de outros bisfosfonatos.
Esquema de administração:
Ácido Zoledrônico (5 mg em 100 mL solução pronta para aplicação) é administrada intravenosamente por meio de uma via (equipo) com
respiro, a uma velocidade constante. O tempo de aplicação não deve ser menor que 15 minutos. A medicação não deve ser misturada
ou administrada intravenosamente com qualquer outra medicação. Se refrigerado, permita que a solução refrigerada atinja temperatura
ambiente antes da administração.
A incidência dos sintomas pós-dose que ocorreram em até 3 dias após a administração da droga pode ser reduzida com a administração
de paracetamol ou ibuprofeno logo após a administração do ácido zoledrônico. Os pacientes devem estar adequadamente hidratados
antes da administração. Especialmente em pacientes idosos e em pacientes recebendo terapia diurética.
Precauções:
Efeitos Colaterias:
A maioria sintomas pós-infusão comuns foram pirexia, mialgia, sintomas semelhantes aos da gripe, cefaleia e artralgia. Esses sintomas
se resolvem dentro de 3 dias e suas incidências dimunuem com infusões subsequentes.
Dentre os efeitos adversos comuns observados nos estudos de avalição da medicação destacam-se:pirexia, cefaleia, tontura, náusea,
vômito, diarreia, artralgia, mialgia, dor nas costas, dor óssea e dor nas extremidades. Também foram observados, porém em menor
frequencia: fibrilação atrial, palpitações, hiperemia ocular, gastrite, dor de dente, reação no local da infusão, proteína C-reativa aumentada,
hipocalcemia e disgeusia.
Reações Adversas selecionadas:
- Insuficiência renal
O tratamento com bisfosfonatos intravenosos, incluindo o ácido zoledrônico, foi associado com insuficiência renal manifestada como
uma deterioração da função renal (isto é, creatinina sérica aumentada) e em casos raros, falência renal aguda. A insuficiência renal foi
observada após a administração do ácido zoledrônico, especialmente em pacientes com falência renal pré-existente ou fatores de risco
adicionais (por exemplo, pacientes idosos, pacientes oncológicos sob quimioterapia, medicamentos nefrotóxicos concomitantes, terapia
diurética concomitante, desidratação grave, com a maioria deles recebendo uma dose de 4 mg a cada 3 a 4 semanas), mas também foi
observado em pacientes após uma única administração.

EXAME LABORATORIAL
PTH, TSH, cálcio, fósforo, 25 – hidroxi-Vitamina D3, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina, Proteínas totais e fraçãoes, calciúria na urina de 24
horas, hemograma, creatinina.
EXAME DE IMAGEM
Densidade mineral óssea por absorciometria de raios X de dupla energia (Densitometria Óssea -DXA) na coluna, quadril e rádio distal ou
33; e, Raio -X de coluna torácica e lombar.
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL
PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS-2020 UPDATE.
Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, Eldeiry LS, Farooki A, Harris ST, Hurley DL, Kelly J, Lewiecki EM, Pessah-Pollack R,
McClung M, Wimalawansa SJ, Watts NB.
Endocr Pract. 2020 May;26(Suppl 1):1-46. doi: 10.4158/GL-2020-0524SUPPL.
PMID: 32427503
The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis
M. S. LeBoff & S. L. Greenspan & K. L. Insogna & E. M. Lewiecki & K. G. Saag & A. J. Singer & E. S. Siris
Osteoporosis International https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y Received: 4 September 2020 /Accepted: 19 February 2021

6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Teriparatida
• Ser acompanhado por médico especialista (Endocrinologista, Geriatra, Reumatologista, Ginecologista ou Traumato ortopedista)
vinculadas às unidades de saúde ou credenciadas à rede SUS;
• Residir no Estado de Pernambuco;
• Ter idade superior a 18 anos;
• Diagnóstico de Osteoporose “de acordo com a definição acima”, com fratura prévia;
• História de quedas freqüentes ou de fatores que predispõem à queda (ex. doença de Parkinson, Instabilidade Postural);
OU Osteoporose grave (densitometria < -2,5 DP com mais de duas fraturas osteoporóticas; espontânea não patológica ou queda da
própria altura, excluindo-se fraturas de dedos e face);
OU Paciente que fez uso de antireabsortivo, mas o tratamento não promoveu estabilização da massa óssea (deverá ser anexada no
mínimo 01 (uma) densitometria óssea que comprove o insucesso terapêutico, com intervalo mínimo de um ano);
OU Pacientes com massa óssea estabilizada, mas com pelo menos 02 (dois) dos seguintes fatores de risco para ocorrência de fraturas:
escore T < -4 DP; idade superior a 60 (sessenta) anos; fratura previa; síndrome de má absorção intestinal - SMA (CID K 90).
Ácido Zoledrônico

-Hipocalcemia
Hipocalcemia sintomática foi descrita em um pequeno número de pacientes.
-Reação no local da injeção
Reações no local de aplicação tais como vermelhidão, inchaço e/ou dor foram relatados após a administração de ácido zoledrônico,
porém a incidência deste evento foi comparável com o frupo placebo em alguns estudos da medicação.
-Osteonecrose de mandíbula
Casos de osteonecrose (principalmente de mandíbula) foram relatados predominantemente em pacientes com câncer tratados com
bisfosfonatos, incluindo o ácido zoledrônico (incomum). Muitos desses pacientes apresentavam sinais de infecção local incluindo
osteomielite, e a maioria dos relatos se referiam a pacientes com câncer após a extração de dentes ou outras cirurgias dentárias. A
osteonecrose de mandíbula possui muitos fatores de risco bem documentados incluindo um diagnóstico de câncer, terapias concomitantes
(por exemplo, quimioterapia, medicamentos antiangiogênicos, radioterapia e corticosteroides) e condições de comorbidade (por exemplo,
anemia, coagulopatias, infecção, doença dentária pré-existente). Embora uma relação de causalidade não tenha sido determinada, é
prudente evitar cirurgias dentárias uma vez que a recuperação pode ser prolongada.
-Fibrilação Atrial
Em um estudo de 3 anos em mulheres com osteoporose na pós-menopausa (HORIZON-PFT) a incidência geral de todas as reações
adversas de fibrilação atrial foi de 2,5% (96 de 3.862) no grupo com ácido zoledrônico vs. 1,9% (75 de 3.852) no grupo placebo. A taxa

• Ser acompanhado por médico especialista (Endocrinologista, Geriatra, Reumatologista, Ginecologista ou Traumato-ortopedista)
vinculadas às unidades de saúde ou credenciadas à rede SUS;
• Residir no Estado de Pernambuco;
• Ter idade superior a 18 anos;
• Diagnóstico de Osteoporose “de acordo com a definição acima”), sem fratura prévia OU Apresentar alguma contra-indicação para o uso
de bifosfanados orais (doença do refluxo gastro esofágico, esofagite, gastrite erosiva; identificada por endoscopia) ;
OU instabilidade da massa óssea com a terapêutica com bisfosfonatos orais ou moduladores seletivos dos receptores de estrógenos SERMs (deverá ser anexada 01 (uma) densitometria óssea que comprove o insucesso terapêutico, com intervalo mínimo de um ano).
7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
• Na vigência de gestação ou período de amamentação;
• Reações locais e sistêmicas de hipersensibilidade aos componentes dos medicamentos;
• Presença de nefropatias, arritmias cardíacas principalmente fibrilação arterial;
• Apresentar causas secundárias como Hipertireoidismo, Acromegalia e Cirrose Biliar Primária