IOEPA 28/12/2018 - Pág. 45 - Diário Oficial - Imprensa Oficial do Estado do Pará
DIÁRIO OFICIAL Nº 33769 45
Sexta-feira, 28 DE DEZEMBRO DE 2018
ANEXO II – FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
SENHORA DIRETORA DA ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO PENITENCIÁRIA–EAP/SUSIPE.
REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
Nome:
Cargo:
Região de Lotação
Nº de Inscrição
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Naturalidade:
Nome do pai:
Nome da mãe:
RG:
Expedidor:
UF:
CPF:
PIS/PASEP:
Certificado de Reservista:
Título Eleitoral:
Expedidor:
Zona:
CNH:
Estado Civil:
Endereço atual:
Seção:
Categoria:
(
) Casado (
) Solteiro (
Venc.:
) Outros
n.
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Telefone Celular:
Tel. Residencial:
O requerente acima qualificado, convocado através de EDITAL Nº 34 / 2018 – SEAD / SUSIPE, de 27
de dezembro de 2018, publicado no D.O.E n. _________ , de 27/12/2018, vem mui respeitosamente
diante de Vossa Senhoria, REQUERER a matrícula no CURSO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL para
o cargo de AGENTE PRISIONAL, tendo pleno conhecimento da obrigatoriedade da apresentação
dos documentos constantes no item 2, subitem 2.1, bem como sua entrega na data, horário e local
mencionados no item 1, subitem 1.1, 1.2 e 1.3 do EDITAL Nº 34 / 2018 – SEAD / SUSIPE, de 27 de
dezembro de 2018.
Nestes Termos,
Pede deferimento
Belém - Pará, _____ de _________________ de ________.
________________________________________
Assinatura do Requerente
ANEXO III – ANEXO DO REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
AS RESPOSTAS AOS QUESITOS AQUI FORMULADOS SÃO DE SUMA IMPORTÂNCIA PARA O
SISTEMA PENITENCIÁRIO DO ESTADO DO PARÁ – SUSIPE, SOLICITAMOS A SUA ATENÇÃO NO
PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS.
I - DADOS PESSOAIS
01. NOME COMPLETO____________________________________________________
02. DATA DE NASCIMENTO________/_________/__________
03. NACIONALIDADE___________________________________________________
NATURALIDADE______________________________UF___________________
04. NOME DO PAI_____________________________________________________
05. NOME DA MÃE____________________________________________________
06. RG_____________________ÓRGÃO EXPEDIDOR__________UF___________
07. CPF__________________________ PIS/PASEP__________________________
08. CERTIFICADO DE RESERVISTA RA ____________________________________
ÓRGÃO EXPEDIDOR CSM ___________________________________________
09. TÍTULO DE ELEITOR Nº. INSCRIÇÃO ____________________________
ZONA__________ SEÇÃO_________ MUNICÍPIO/UF_______________/_________
10. CNH Nº. REGISTRO_______________________CATEGORIA_______________
VALIDADE__________/__________/__________
11. DADOS BANCÁRIOS - BANCO: ______________ AGÊNCIA: ________________
CONTA CORRENTE: _________________________
12. ESTADO CIVIL_______________________________________________________
13. NOME DO CÔNJUGE ________________________________________________
14. CONJUGE É FUNCIONÁRIO PÚBLICO?
( ) SIM
( ) NÃO
SE AFIRMATIVA, LOCAL ONDE O MESMO TRABALHA ____________________________
15. ENDEREÇO RESIDENCIAL ATUAL
RUA______________________________________________ Nº_________________
COMPLEMENTO______________________________________________________
BAIRRO______________________________ FONE__________________________
CIDADE___________________________ UF___________ CEP_________________
16. ENDEREÇO ONDE TENHA RESIDIDO NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS
RUA______________________________________________ Nº________________
COMPLEMENTO______________________________________________________
BAIRRO______________________________ FONE __________________________
CIDADE___________________________UF________ CEP____________________
RUA______________________________________________ Nº_________________
COMPLEMENTO______________________________________________________
BAIRRO______________________________ FONE __________________________
CIDADE___________________________ UF________ CEP_____________________
17. ALTURA ___________ PESO ____________ MANEQUIM Nº. ________________
CALÇADO Nº. ____________ TÊNIS Nº. _____________
II - FORMAÇÃO ESCOLAR
01. ENSINO: ____________________________________________________________
02. ESCOLA: ___________________ _______________________________________
CIDADE________________________ UF______ ANO DE CONCLUSÃO ___________
03. OUTROS CURSOS:
1. __________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
III - ATIVIDADES PROFISSIONAIS
01. ESTÁ EMPREGADO ATUALMENTE? (
) SIM
(
) NÃO
SE AFIRMATIVA QUAL O CARGO _____________________________________
FIRMA, REPARTIÇÃO OU EMPREGADOR ______________________________
02. ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO ________________________________
03. EMPREGO NOS ÚLTIMOS 5 (CINCO) ANOS:
CARGO __________________________________________________________
EMPREGADOR _______________________________________________________
ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO ________________________________
CIDADE_________________________UF _____ FONE ____________________
PERÍODO DE _______/_______/_______ A _______/________/________
MOTIVO DA SAÍDA _________________________________________________
CARGO ___________________________________________________________
EMPREGADOR _______________________________________________________
ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO ________________________________
CIDADE_________________________ UF_____ FONE ___________________
PERÍODO DE _______/_______/_______ A _______/________/________
MOTIVO DA SAÍDA _________________________________________________
CARGO __________________________________________________________
EMPREGADOR _______________________________________________________
ENDEREÇO DO LOCAL DE TRABALHO _________________________________
CIDADE_________________________UF_____ FONE _____________________
PERÍODO DE _______/_______/_______ A _______/________/________
MOTIVO DA SAÍDA _________________________________________________
04. QUAL SUA PROFISSÃO PRINCIPAL: ___________________________________
05. QUAL SUA PROFISSÃO SECUNDÁRIA: ________________________________
06. TEM ALGUMA HABILIDADE ESPECÍFICA?
( ) SIM
( ) NÃO
CASO AFIRMATIVO QUAL: ______________________________________________
07. VOCÊ JÁ FOI SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL, FEDERAL OU MUNICIPAL?________
CASO AFIRMATIVO FORNEÇA:
ÓRGÃO _____________________________________________________________
ÚLTIMA LOTAÇÃO ____________________________ DATA _____/_______/_______
MOTIVO DA EXONERAÇÃO OU DEMISSÃO ____________________________________________
IV - INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
01. NOS ÚLTIMOS DEZ ANOS VOCÊ JÁ RESPONDEU A:
INQUÉRITO POLICIAL SIM ( )
NÃO ( )
INQUÉRITO POLICIAL MILITAR SIM ( )
NÃO ( )
PROCESSO CÍVEL SIM ( )
NÃO ( )
PROCESSO CRIME SIM ( )
NÃO ( )
PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR
SIM ( )
NÃO ( )
SINDICÂNCIA ADMINISTRATIVA DISCIPLINAR
SIM ( )
NÃO ( )
OUTROS SIM ( )
NÃO ( )
02. CASO AFIRMATIVO FORNEÇA DETALHES__________________________________________
03. JÁ FOI REABILITADO EM SINDICÂNCIA ADMINISTRATIVA DISCIPLINAR? ( ) SIM
( ) NÃO
04. PORQUE ESCOLHEU A PROFISSÃO AGENTE PRISIONAL? ______________ ________________
______________________________________________________________________________
_______________________
05. QUAIS AS SUAS EXPECTATIVAS COMO FUTURO AGENTE PRISIONAL?
______________________________________________________________________________
_______________________________________
06. CITAR QUAISQUER OUTRAS INFORMAÇÕES A SEU RESPEITO QUE VOCÊ JULGUE IMPORTANTE
______________________________________________________________
V - ATIVIDADES ACADÊMICAS
01. JÁ FOI ALUNO DA ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO PENITENCIÁRIA OU DE OUTRA ACADEMIA
COMO POLÍCIA CIVIL OU MILITAR?
( ) SIM
( ) NÃO
CASO POSITIVO QUAL? __________________________________________
POR QUAL MOTIVO SAIU? ________________________________________]
VI - SITUAÇÃO SOCIAL
01. CITE 03 (TRÊS) PESSOAS QUE POSSAM PRESTAR INFORMAÇÕES SOBRE VOCÊ:
NOME _______________________________________________________________
RUA _________________________________ Nº. ____________________________
COMPLEMENTO _________________________________________________________
BAIRRO ____________________________ FONE _____________________________
CIDADE ____________________________ UF______ CEP_______________________
NOME ______________________________________________________________
RUA _________________________________ Nº. ____________________________
COMPLEMENTO _________________________________________________________
BAIRRO ____________________________ FONE ______________________________