TJBA 01/09/2022 - Pág. 1512 - CADERNO 2 - ENTRÂNCIA FINAL - Tribunal de Justiça da Bahia
TJBA - DIÁRIO DA JUSTIÇA ELETRÔNICO - Nº 3.169 - Disponibilização: quinta-feira, 1º de setembro de 2022
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2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde
reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.
3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem,
aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que
de forma diversa daquela pretendida pela parte.
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/
atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp
1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo
regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de
lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS,
se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem,
constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do
consequente dano material suportado.
7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato,
faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.
8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a
análise da divergência jurisprudencial.
9. Recurso especial conhecido e desprovido.
(REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA FRACIONADA
MICROABLATIVA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. É indevida a recusa securitária de cobertura de procedimento prescrito pelo profissional médico que acompanha a paciente, ao argumento de não estar
previsto no contrato e no rol de procedimentos da ANS. 2. O rol da ANS dos tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos
de saúde é exemplificativo. 3. Tratando-se o valor pleiteado pela autora de reparação material pela recusa indevida de cobertura,
não é possível a limitação do reembolso aos valores praticados pela tabela do plano de saúde. 4. Negou-se provimento ao apelo.
(TJ-DF 07033567720208070005 DF 0703356-77.2020.8.07.0005, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 27/05/2021,
4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 11/06/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA FRACIONADA
MICROABLATIVA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. É indevida a recusa securitária de cobertura de procedimento prescrito pelo profissional médico que acompanha a paciente, ao argumento de não estar
previsto no contrato e no rol de procedimentos da ANS. 2. O rol da ANS dos tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos
de saúde é exemplificativo. 3. Tratando-se o valor pleiteado pela autora de reparação material pela recusa indevida de cobertura,
não é possível a limitação do reembolso aos valores praticados pela tabela do plano de saúde. 4. Negou-se provimento ao apelo.
(TJ-DF 07033567720208070005 DF 0703356-77.2020.8.07.0005, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 27/05/2021,
4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 11/06/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
No que se refere aos danos morais, devem, com esteio na melhor jurisprudência, inclusive do STJ, ser reconhecidos no caso
concreto em análise, ante a recusa injustificada da Acionada do dever de prestação de assistência médico-hospitalar a que se
encontra contratualmente obrigada, impondo ao Segurado angústia e sofrimento advindos do temor do agravamento do seu
quadro clínico e das consequências nefastas que a privação do tratamento prescrito lhe poderiam acarretar.
Acerca do tema em baila, veja-se como vem decidindo o STJ:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. CUSTOS DE PROCEDIMENTO MÉDICO. EXAME ESCLEROSE MÚLTIPLA PERFIL - FLEURY. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. É inaplicável, à hipótese, o óbice da Súmula nº 7 desta Corte, tendo em vista a desnecessidade do reexame de provas,
cingindo-se a solução da controvérsia à qualificação jurídica dos fatos delineados pelo acórdão recorrido. 2. A orientação desta
Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira
de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em
razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano moral in re
ipsa. 3. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo
acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 4. A operadora do plano
de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para dar provimento ao recurso especial a fim de reconhecer o cabimento da indenização por dano moral. Incidência das
Súmulas nºs 7 e 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido. (AgRg no AgRg no REsp 1513505 / RS; Rel. Min. Moura Ribeiro;
3ª T; j. 17/03/2016; DJe 29/03/2016)