TJSP 11/05/2015 - Pág. 2912 - Caderno 4 - Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte II - Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: segunda-feira, 11 de maio de 2015
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte II
São Paulo, Ano VIII - Edição 1881
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de Saúde, e não se tem dados e provas nos autos, a cargo da requerida, de que a enfermidade da autora não se enquadre em
tal hipótese. O Tribunal de Justiça de São Paulo, em hipóteses assemelhadas, assim já se posicionou: “PLANO DE SAÚDE Medicamento importado já nacionalizado - Negativa da operadora a fornecê-lo, ao fundamento de que a ‘terapia fotodinâmica da
retina’, modalidade terapêutica para a degeneração macular retiniana, não se acharia prevista no Rol dos Procedimentos
Obrigatórios da Agência Nacional de Saúde - Descabimento, despropositada a confusão entre medicamento e tratamento
terapêutico - Obrigatoriedade, como quer que seja, de fornecer também este último, já que não constante do rol de exclusões do
artigo 10, da lei 9656/98 Apelo improvido” (8a Câm. Dir. Priv., Apel. Cível 994.05.082403-8, de São Paulo, rel. Luiz Ambra, julg.
16/6/10, v.u.). “Plano de Saúde - Unimed - Tratamento para perda de visão - Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)
- Pretensão da autora, portadora da moléstia, de cobertura do tratamento, inclusive do medicamento utilizado (visudyne) Sentença de improcedência - Entendimento de que o tratamento não está coberto pelo plano contratado - Apelo da autora.
Prova nos autos de que o tratamento foi recomendado por vários especialistas e que o primeiro ciclo, custeado com dificuldades
pela paciente, foi bem-sucedido - Tratamento que, embora não reconhecido pela ANS no rol de procedimentos de cobertura
obrigatória, não pode ser excluído sob fundamento de ser experimental, porquanto, comprovadamente, é o único tratamento
eficaz para a apelante e o medicamento utilizado já foi autorizado pela ANVISA para utilização/comercialização no país Interpretação das cláusulas contratuais consoante os princípios da boa-fé e função social do contrato - Irradiação dos direitos
fundamentais às relações privadas - Sentença reformada - Apelo provido” (9a Câm. Dir. Priv., Apel. Cível 618.783.4/8, de
Ourinhos, rel. João Carlos Garcia, julg. 28/4/09, v.u.). Enfim, o contrato não prevê como motivo para exclusão de cobertura o
fato de a doença ou o tratamento serem recém descobertos ou cujos estudos ainda sejam incipientes. Ao revés, no referido
contrato, especifica que a requerida se obriga a prestar aos usuários atendimentos médicos gerais nas especialidades
mencionadas no contrato, procedimentos admitidos ou consagrados pelos órgãos oficiais dos profissionais de saúde. Ademais,
o medicamento é comercializado livremente no país, tendo aprovação pela Anvisa, segundo Bulário Eletrônico do Ministério da
Saúde. A ANVISA (órgão brasileiro que regulamenta a liberação de medicações) já registrou o Lucentis para o tratamento de
Retinopatia Diabética e Edema Macular. Atente-se ainda que o próprio Ministério da Saúde disciplina pela Secretaria de Atenção
à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Coordenação Geral de Média e Alta Complexidade, normas que visam a
Política Nacional de Atenção Oftalmológica. Os medicamentos Avastin e Lucentis já são distribuídos inclusive pelo SUS.
Considerando que o tratamento já é disponibilizado no Brasil, sintomático que foi admitido pelo Conselho Federal de Medicina e/
ou Associação Médica Brasileira. Já é de conhecimento público e notório, que a agência regulatória brasileira aprovou o Lucentis
para uso clínico e várias organizações médicas o tenham endossado. A Associação Médica Brasileira, o Conselho Brasileiro de
Oftalmologia, a Sociedade Brasileira de Oftalmologia e a Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo reconhecem a eficácia do
tratamento com Lucentis para retinopatia diabética e edema macular. Cumpre aclarar que a mera ausência do procedimento
terapêutico ou do medicamento nas tabelas ou listas oficiais não constitui escusa hábil para afastar o direito subjetivo à sua
dispensação ou dever contratual de a ele associado. O contrato de plano de saúde não pode permanecer estático, ignorando as
novas terapias que surgem, mais eficazes e seguras e com melhor custo-benefício que possibilitam disponibilizar meios de
tratamento à saúde do associado, objetivo dos planos de saúde. Assim, evidenciada a necessidade/utilidade do procedimento,
como ocorre no caso presente, resulta a obrigação da administradora de plano de saúde privado de reembolsar o usuário
associado. Nessas circunstâncias, admite-se a condenação da requerida na cobertura de todo o tratamento médico da autora.
Nesse rumo a jurisprudência do TJ/SP: “PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento denominado injeção intra
vítrea de quimioterápico Anti-VEGF, ministrado com lucentis (ranibizumabe) Paciente diagnosticada com retinopatia diabética
não proliferativa com obstrução venosa de ramo temporal com edema macular em ambos os olhos - Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor, ainda que o contrato tenha sido pactuado anteriormente - Não há retroatividade da lei nova, mas sim
sua incidência sobre relação jurídica de natureza continuada - Normas de ordem pública cogentes, que incidem imediatamente
nos contratos de trato sucessivo - Alegação de que o contrato não teria se enquadrado nos termos da Lei nº 9.656/98 Descabimento Não comprovação de que a consumidora se negara à adaptação prevista no artigo 35, § 1°, da Lei dos Planos e
Seguros de Saúde - Descredenciamento da clínica de oftalmologia - Ausência de notificação prévia do consumidor com prazo de
trinta dias - Inteligência do artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98 - Alegação do plano de que o médico não seria credenciado Descabimento - Profissional que presta serviços na clínica credenciada - Sentença mantida - Recurso desprovido”. (Apelação nº
0138936-79.2012.8.26.0100, São Paulo, 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, 21 de agosto de
2013, Rel. Mendes Pereira). “PLANO DE SAÚDE Degeneração macular relacionada à idade Perda visual severa Retinopatia
com edema macular Necessidade de tratamento com uso de medicamento denominado Lucentis (anti VEGF) a ser aplicado por
injeção intravítrea Tratamento com o uso da droga Avastin (Bevacizumabe) Recusa da operadora ao argumento de tratar-se de
procedimento não incluído no rol da ANS, não assegurada a cobertura pelo plano contratado Inadmissibilidade Obrigatoriedade
de fornecimento ao paciente de tudo quanto se faça necessário ao tratamento prescrito pelo médico assistente Recomendação
ao uso do Lucentis feita pelo especialista, não cabendo discussão a respeito Avença regida pela lei 9656/98, à égide da qual
recusa de tal ordem não se admite Ação procedente Sentença mantida Apelo improvido”. (Apelação nº 0004198-07.2012.8.26.0634;
8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo; São Paulo, 26 de junho de 2013; Rel. LUIZ AMBRA). “Plano
de saúde. Recusa de cobertura, pela UNIMED, do medicamento LUCENTIS prescrito por médico especialista para paciente
portadora de retinopatia diabética, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS, embora conte
com registro na ANVISA. Inadmissibilidade. Rol que prevê, tão, somente, a cobertura mínima obrigatória - Exclusão que contraria
a função social do contrato [art. 421 do CC], retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado e que visa preservar
a visão do olho esquerdo, único que enxerga. Cobertura do medicamento pela cooperativa, independentemente de o médico
que a assistia e que prescreveu a droga pertencer à outra entidade [São José do Rio Preto], tendo em vista a sua indispensabilidade
para evitar a cegueira completa da paciente. Sentença mantida. Não provimento. Apelação 0004393-47.2010.8.26.0218. Relator:
Enio Zuliani. Órgão julgador: 4ª Câmara de Direito Privado. Data do julgamento: 07/07/2011”. Já decidiu o Superior Tribunal de
Justiça que: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007). A
propósito, do STJ, sugestivo aresto supra referido, da lavra do Ministro Carlos Alberto Menezes Direito (RE 519.940-SP).
Assinalando o que parece óbvio: se a doença é coberta pelo plano, tudo que a ela diga respeito também o será, inclusive o
tratamento com o medicamento indicado pelo médico e os exames correlatos para o necessário acompanhamento em discussão.
Por todo o exposto, reconhecida e proclamada a vulnerabilidade do consumidor, visando coibir as práticas abusivas do mercado,
com fundamento nos artigos 4º, I, III, e VI; 6º, II, III, IV , V e VIII; 39, IV e V; 46, 47, 51, IV , XV e § 1º, I, II, e III; 54, §§ 4º e 5º,
todos do Código do Consumidor, entende-se que se encontra bem configurada a responsabilidade da requerida de assegurar à
autora a cobertura de todas despesas necessárias ao tratamento médico mencionado na exordial. Não obstante o contrato
limitar a cobertura, não prevendo as despesas para compra de materiais importados, de acordo com os princípios que norteiam
as relações de consumo, impõe-se reconhecer o direito da paciente de extensão da cobertura para aquisição do material, que
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º