DOEPE 30/01/2018 - Pág. 32 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
32 - Ano XCV• NÀ 20
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
3.7 Descreva sumariamente os procedimentos realizados: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.8 Hipóteses diagnósticas (HD) formuladas:
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________
3.09 Periodicidade das visitas médicas/evoluções médicas:
( )Dias alternados ( )Diária ( )Mais de uma vez ao dia ( )Ignorado
3.10 Houve indicação de reposição de sangue/hemoderivados?
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se sim, o paciente recebeu sangue/hemoderivados:
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se sim, qual tempo decorrido entre a prescrição e administração? __________________
Se não, indicar o motivo:
( )Falta de sangue/hemoderivados no serviço ( )Atraso na disponibilização do sangue/hemoderivados ( )Paciente foi a óbito antes ( )
Outro: ___________________
( ) Ignorado
3.11 Foi submetida à cirurgia?
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se sim, teve complicações?
( )Sim ( )Não ( )Ignorado Quais? _________________________________________________________________
Profissional que realizou a cirurgia:
( )cirurgião( ) Outra especialidade ( ) Ignorado
3.12 Houve indicação de UTI?
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se sim, a vítima foi admitida na UTI?
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se Sim, qual o tempo decorrido entre a solicitação e a admissão na UTI?____________
Se não foi internada na UTI, qual(is) os motivo(s)
( )Falta de leito no UTI do serviço ( )Falta de leito na UTI disponível no município
( )Paciente foi a óbito antes ( )Outro: _____________________________ ( )Ignorado
3.13 A vítima foi transferida?
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se sim, para onde:
Nome do estabelecimento:
CNES:
Município do estabelecimento:
3.14 A vítima recebeu alta do hospital?
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se sim, qual diagnóstico final da hospitalização? _____________________________________________________________________
____________________________________
Em que condições de saúde se encontrava no momento da alta?
( )Boa ( )Regular ( )Outra: ______________ ( )Ignorado
Voltou ao hospital:
( )Sim ( )Não ( )Ignorado
Se sim, qual motivo? e após quanto tempo da alta?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.15 Informações complementares:
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________
Nome do Investigador: _________________________ Data da investigação: __________
ANEXO III
FICHA SÍNTESE DA INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR ACIDENTES DE TRANSPORTE TERRESTRE (PARTE I)
Número de identificação da vítima: _____________
1. Informações de identificação da vítima
Nome:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento: ____/____/______ Idade:
Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Raça/Cor: ( )Branca ( )Preta ( ) Amarela ( ) Indígena ( )Parda ( )Ignorado
Município de residência: UF de residência:
Endereço: Telefone:
Ocupação:
2. Informações sobre o óbito
Data do óbito:
Local do óbito: ( )Via pública(endereço): _____________________________________
( ) Estabelecimentos de saúde: __________________________ CNES: __________
( ) Outros: ______________________________________________
Nº da Declaração de óbito: __________________________
( )A pé ( )Motocicleta ( ) Automóvel ( )Bicicleta ( )Ônibus/Similar ( )Veículo Pesado ( ) Veículo de tração animal/Animal montado ( )Outro:
_________________ ( ) Ambulância/SAMU/Resgate ( )Ignorado
Natureza do acidente:
( ) Colisão/abalroamento ( ) Atropelamento ( ) Tombamento/Capotamento
( )Queda em /do veículo ( ) Choque com objeto fixo ( ) Outra:_____________
( )Ignorado
Outra parte envolvida:
( )Automóvel ( )Motocicleta ( ) Bicicleta ( ) Ônibus/Similar ( )Objeto fixo
( )Animal ( ) Veículo pesado ( )Veículo de tração animal/Animal montado
( )Pedestre ( ) Outra: ___________ ( ) Não se aplica ( )Ignorado
Acidente de trabalho:
( ) Durante o serviço/trabalho ( )Indo ou voltado do trabalho ( )Não relacionado ao trabalho ( )Não se aplica(estudante /desempregado)
( )Ignorado
Descrição do acidente: __________________________________________________________________________________________
___________________________ Fonte: ____________________ N° ___________________
FICHA SÍNTESE DA INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR ACIDENTE DE TRANSPORTE TERRESTRE
(PARTE II)
Número de identificação da vítima: _____________
MATRIZ DE ANÁLISE DOS FATORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE
FASE
HUMANOS
VEÍCULO E EQUIPAMENTOS
AMBIENTAIS
Velocidade excessiva ou inadequada ( )
Uso de bebida alcoólica ( )
Uso de drogas ilícitas ( )
Uso de medicamentos sedativos ou
tranquilizantes ( )
Fadiga / Sono ( )
Outras condições físicas e mentais ( )
Uso de celular ( )
Antes do
Avanço de sinal de trânsito ( )
acidente
Condutor sem habilitação / habilitação
(prevenção do
vencida ou inadequada ( )
acidente)
Transitar em local proibido ( )
Ultrapassagem em local proibido ( )
Mudança de faixa sem sinalização
prévia ( )
Não utilização de equipamentos
refletivos por pedestres, motociclistas
e ciclistas ( )
Outros: ______________________
Pneus em mau estado de
conservação( )
Lâmpadas e faróis desregulados
ou queimados ( )
Ausência de sinalizadores
refletivos ( )
Ausência de freio ABS ( )
Falha no sistema de frenagem ( )
Outras condições mecânicas
deficientes
( )Especificar:___________
Outros: _____________________
Sinalização inadequada ou deficiente ( )
Ausência de condições de mobilidade
ou de travessia segura para o pedestre
( )Aclives ou declives acentuados
( )Pistas ou faixa de rolamento inferior
à ideal
( )Vias mal projetadas ou mal
construídas ( )Lombadas, ondulações
e desníveis
( )Inexistência de acostamento
( )Má conservação, buracos, falhas e
irregularidades na via
( )Pista escorregadia ou drenagem
deficiente
( )Vegetação muito próxima à pista
( )Iluminação insuficiente ou inexistente
( )Sujidade da via
( )Ausência de medidas de redução de
velocidade
( )Outros: _______________
Não uso ou uso inadequado de
cinto de segurança/equipamento de
retenção
Acidente
( )Não uso ou uso inadequado de
(prevenção de capacete
lesões durante ( )Não uso ou uso inadequado de
o acidente)
outros equipamentos de proteção
individual
()
Outros:_________________________
Ausência ou falha de air bag
( )Falha no cinto de segurança
( )Falha no capacete
( )Outros:___________
____________
Outros:__________________________
Outros:__________________________
( ) Ausência de atendimento préhospitalar
( ) Período inadequado de atendimento
pré-hospitalar
( ) Período inadequado de atendimento
hospitalar
( ) Ausência ou baixos níveis
de utilização de tecnologias e
procedimentos necessários ao
atendimento hospitalar
( )Outros:_____________________
Após o
acidente
(preservação
da vida e
redução das
incapacidades)
( ) Manipulação, remoção e/ou
transporte inadequado de feridos por
terceiros
( ) Outros:____________________
Fonte: Adaptado da Matriz de Haddon (WHO, 2004) e do Vida no Trânsito (Brasil, 2015)
Nota: Preencher os parênteses com um dos seguintes códigos: 1-Sim; 2-Não; 3-Não se aplica; 9-Ignorado
6. Informações Complementares:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Fonte(s): ( ) Notícias da imprensa ( ) Google Street View ( ) Observação in loco ( ) Outra: _______________________
7. Conclusão
Fase
3. Informações sobre o atendimento pré- hospitalar:
( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Equipe:
( )SAMU- Tipo de viatura: ( ) Corpo de Bombeiros ( ) Outro: ________
4. Houve entrada da vítima em unidades de saúde:
( )Sim ( )Não ( )Não se aplica
Se sim, especifique:
Atendimento 1
Data de entrada:
Unidade de saúde: ________________________________ CNES: ____________________
Atendimento 2
Data de entrada:
Unidade de saúde: ________________________________ CNES: ____________________
Descrição das informações clínicas e assistência prestada:
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
Fonte: N° do prontuário:
Informações adicionais do óbito (laudos periciais- IC, IML, BIC,etc):
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
5. Informações sobre a história do acidente
Data do acidente:
Hora do acidente:
Zona de ocorrência:
UF de ocorrência:
Município de ocorrência:
Logradouro (Rua, Avenida, Travessa, Km da Br, etc...) N°
Bairro:
Ponto de referência:
Tipo de vítima:
( )Passageiro ( )Condutor ( )Pedestre ( )Pessoa conduzida em local inadequado
( )Ignorado
Meio de locomoção da vítima no momento do acidente:
Recife, 30 de janeiro de 2018
Humanos
FATORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE
Veículos e equipamentos
Ambientais
Pré-evento
Evento
Pós-evento
Fonte: Adaptado da Matriz de Haddon (WHO, 2004)
8. A investigação permitiu a alteração de alguma variável da Declaração de óbito original?
( )Sim ( )Não
Se sim, quail(s) variável(s):
CAMPO
ORIGINAL
APÓS A INVESTIGAÇÃO
9. A investigação permitiu a alteração de alguma outra variável da ficha de notificação do Sinatt?
( )Sim ( )Não
Se sim, quail(s) variável(s):
CAMPO
ORIGINAL
APÓS A INVESTIGAÇÃO
10. Recomendações de medidas de prevenção:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
11. Encaminhamentos:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Data da Conclusão da Análise: __/__/__
Participantes: