DOEPE 14/11/2018 - Pág. 15 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
Recife, 14 de novembro de 2018
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
Ano XCV • NÀ 211 - 15
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, justificativa do uso do(s) medicamento(s); Pacientes que tenham realizado
transplante de fígado, refratária à terapia padrão com glicocorticóide, micofenolato de mofetila, micofenolato de sódio, ciclosporina,
azatioprina e tacrolimo;
Reações de hipersensibilidade conhecida a glicocorticóide, micofenolato de mofetila, micofenolato de sódio, ciclosporina, azatioprina e
tacrolimo.
Secretaria Executiva de Atenção à Saúde
Superintendência de Assistência Farmacêutica
Gerência de Operacionalização da Política de Assistência Farmacêutica
Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica - CEFT
NORMA TÉCNICA 09/2013
IMUNOSSUPRESSÃO EM TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
Introdução
O transplante de células tronco hematopoéticas (TCPHs) constitui um recurso terapêutico utilizado para resgatar os pacientes que
receberam quimioterapia ou irradiação em doses letais para o tratamento de uma série de doenças malignas hematológicas (Gratwohl
et al, 2002) e para várias doenças congênitas e adquiridas de origem hematopoética, metabólicas ou imunológicas (Armitage, 1994). O
TCPHs consiste na infusão intravenosa de células progenitoras hematopoéticas com o objetivo de restabelecer a função medular nos
pacientes com medula óssea danificada ou defeituosa (Armitage, 1994). São três as modalidades de transplante de medula óssea:
Transplante Alogênico, Transplante Singênico e Transplante Autogênico.
Código Internacional da Doença (CID-10)
Z94. 8 – Outros órgãos e tecidos transplantados
Medicamento
Micofenolato de mofetila comprimido 500 mg
Sirolimo solução oral frasco 1 mg/ml 60 mL
Sirolimo drágea 1 mg
Sirolimo drágea 2 mg
Tacrolimo cápsula 1 mg
Tacrolimo cápsula 5 mg
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo
complementar.
Critérios de Inclusão
Para todos os medicamentos
Ser atendido em estabelecimentos de saúde vinculados às Unidades Públicas ou credenciados pelo SUS; Residir no Estado de
Pernambuco;
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, justificativa do uso do(s) medicamento(s);
a) Tacrolimo e Micofenolato de Mofetila
Pacientes com diagnóstico de DECH aguda ou crônica moderada ou grave, refratária à terapêutica padrão com glicocórticoide e
ciclosporina;
Reações de hipersensibilidade conhecida a glicocorticóide e ciclosporina.
b) Sirolimo
Pacientes com diagnóstico de DECH crônica moderada ou grave refratária à terapêutica com o micofenolato de mofetila;
Reações de hipersensibilidade conhecida a micofenolato de mofetila
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
3. Exames (Cópias)
Solicitação inicial
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, justificativa do uso do(s) medicamento(s).
Renovação
Laudo Médico, quando necessário por mudança de medicamento ou posologia.
OBS: Para Tratamento de Recidivas, solicitar exames de Renovação e Laudo Médico.
Revisões
Documentos a serem apresentados
Data
09/2018
12/2014
05/2013
02/2013
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
Rev.
02
01
00
00
Atualização
Mudança layout
Atualização
Aprovação da Norma
Criação da Norma
Secretaria Executiva de Atenção à Saúde
Superintendência de Assistência Farmacêutica
Gerência de Operacionalização da Política de Assistência Farmacêutica
Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica - CEFT
Comitê de Assessoria em Farmácia e Terapêutica – CAFT - Oftamologia
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
NORMA TÉCNICA 11/2012
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo
complementar.
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
3. Exames (Cópias)
OBS: Para Tratamento de Recidivas, solicitar exames de Renovação e Laudo Médico.
Revisões
Atualização
Mudança layout
Atualização
Aprovação da Norma
Criação da Norma
Introdução
Glaucoma é a designação genérica de um grupo de doenças que atingem o nervo óptico e envolve a perda de células ganglionares da
retina num padrão característico de neuropatia óptica, manifestada por aumento da escavação papilar e atrofia do disco óptico, associada
a alterações características no campo visual e elevação na Pressão Intra-Ocular (PIO), apresentando quadros clínicos, patogenias e
tratamentos distintos (Pease, McKinnon, Quigley, Kerrigan–Baumrind, Zack; 2000).
Código Internacional da Doença (CID-10)
H40. 1 – Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Critérios de Inclusão
Renovação
Laudo Médico, quando necessário por mudança de medicamento ou posologia.
Rev.
02
01
00
00
GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO (GPAA) – TRATAMENTO CLÍNICO COM ANÁLOGOS DAS PROSTAGLANDINAS
Medicamento
Latanoprosta + Timolol, maleato solução oftálmica 50 mcg + 5 mg/mL 2,5 mL
Dose Máxima - 01 gota ao dia por olho afetado.
Solicitação inicial
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, justificativa do uso do(s) medicamento(s).
Data
09/2018
12/2014
05/2013
02/2013
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
Secretaria Executiva de Atenção à Saúde
Superintendência de Assistência Farmacêutica
Gerência de Operacionalização da Política de Assistência Farmacêutica
Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica - CEFT
Comitê de Assessoria em Farmácia e Terapêutica – CAFT - Transplantes
NORMA TÉCNICA 10/2013
IMUNOSSUPRESSÃO EM TRANSPLANTE DE FÍGADO
Introdução
O transplante de fígado foi o mais importante avanço no tratamento da doença hepática crônica terminal das últimas décadas. Atualmente,
é considerado tratamento definitivo para pacientes com doença hepática terminal. Além da cirrose avançada, também está indicado na
insuficiência hepática aguda grave, no carcinoma hepatocelular, na síndrome de Budd-Chiari, na colangite esclerosante primária, na
polineuropatia amiloidótica familiar, em algumas doenças metabólicas, entre outras. A imunossupressão objetiva prevenir ou reduzir os
episódios de rejeição ao enxerto, permitindo o funcionamento adequado do órgão transplantado. É indispensável para estabelecer o
estado de indução, manter a imunossupressão e tratar os eventuais episódios de rejeição aguda e crônica.
Código Internacional da Doença (CID-10)
Z94. 4 - Fígado transplantado
Medicamento
Sirolimo solução oral frasco 1 mg/ml 60 mL
Sirolimo drágea 1 mg
Sirolimo drágea 2 mg
Critérios de Inclusão
Ser atendido em estabelecimentos de saúde vinculados às Unidades Públicas ou credenciados pelo SUS; Residir no Estado de
Pernambuco;
Ser acompanhado por médico especialista (Oftalmologista) vinculados às unidades de saúde ou credenciadas à rede SUS;
Residir no Estado de Pernambuco;
Apresentar diagnóstico de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto – GAAP;
Não ter respondido satisfatoriamente ou apresentado reação adversa significativa aos medicamentos betabloqueadores adrenérgicos (1ª
linha) e / ou os inibidores da anidrase carbônica (2ª linha) nos casos de GAAP precoce.
O medicamento Latanoprosta/Timolol será liberado aos pacientes que apresentarem falha terapêutica ou reações adversas ao
medicamento (1ª escolha), mediante justificativa em laudo médico
Apresentar justificativa clínica para a opção de Latanoprosta + Timolol em detrimento de outro medicamento contemplado no Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde (Pilocarpina, Timolol, Brimonidina, Brinzolamida, Dorzolamida,
Bimatoprosta, Latanoprosta ou Travoprosta).
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes dos medicamentos
Casos Especiais
Na falha de monoterapia com medicamentos de 2ª linha deve-se considerar a realização de tratamento cirúrgico (Trabeculoplastia a laser
ou Trabeculectomia);
O Glaucoma infantil é de tratamento primariamente cirúrgico. Nos casos pós-cirúrgicos com persistência da pressão intra-ocular elevada,
o tratamento clínico preconizado nesta Norma Técnica pode ser instituído;
Pacientes com Glaucoma secundário tratar a causa básica e caso necessário iniciar tratamento clínico para redução da PIO. Após
eliminar a causa básica, reavaliar a necessidade de manter o tratamento contínuo.
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
Laudo Médico para Tratamento do Glaucoma (anexo I)
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo
complementar.