DOEPE 14/11/2018 - Pág. 16 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
16 - Ano XCV• NÀ 211
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
Recife, 14 de novembro de 2018
Pacientes que tenham realizado transplante cardíaco, refratários à terapia padrão com glicocorticóide, micofenolato de mofetila,
micofenolato de sódio, ciclosporina e azatioprina;
Reações de hipersensibilidade conhecida a glicocorticóide, micofenolato de mofetila, micofenolato de sódio, ciclosporina e azatioprina.
b) Sirolimo
Pacientes que tenham realizado transplante cardíaco, refratário à terapia com tacrolimo;
Reações de hipersensibilidade conhecida ao tacrolimo.
3. Exames (Cópias)
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
Solicitação inicial
Campimetria;
Fundoscopia;
Gonioscopia;
Tonometria.
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Renovação a cada 6 (seis) meses
Fundoscopia (6 meses)
Tonometria (6 meses)
Campimetria (anualmente)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
4 Avaliação do número de gotas por tipo de colírio em uso para o tratamento de glaucoma
Produto
Volume do
Frasco (mL)
Nº de gotas
por mL
Nº de gotas total
do frasco
Em 1 olho
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Duração do tratamento
Em 2 olhos
Latanaprosta
1 mL = 30
2,5
75
2,5 meses
1 mês
+ timolol
gotas
Obs:
Observar que esses cálculos pressupõem perda zero na administração do medicamento, o que precisa ser levado em consideração no
momento da avaliação e autorização do nº de frascos, pois a realidade é que esses pacientes, em sua maioria, nã passam por serviço
de acompanhamento e orientação do uso para redução de perdas no mmento da aplicação.
A adoção do cálculo padrão para conversão de mL em nº de gotas foi adotada para os colírios que não apresentaram diretamente essa
correção em sua bula (para as diversas apresentações deste colírio ocorre uma variação de 32-35 gotas por mL), foi utilizado uma
padronização mais baixa.
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo
complementar.
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
Revisões
3. Exames (Cópias)
Data
08/2018
12/2014
12/2012
10/2012
Rev.
02
01
00
00
Atualização
Atualização layout
Atualização
Revisão e Aprovação
Criação da Norma
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
ANEXO I
Laudo Médico para Tratamento do Glaucoma
Solicitação inicial
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, justificativa do uso do(s) medicamento(s).
Renovação
Laudo Médico, quando necessário por mudança de medicamento ou posologia.
OBS: Para Tratamento de Recidivas, solicitar exames de Renovação e Laudo Médico.
Revisões
Nome do paciente__________________________________________________________________ ________________
Sexo: (__) Feminino (__) Masculino CID-10____________ Diagnóstico__________________________________________
Fundoscopia
Escavação papilar no olho direito (OD) de________ e no olho esquerdo (OE) de _________.
Data
09/2018
12/2014
05/2013
02/2013
Tonometria
Apresenta pressão intraocular de ________________ no OD e de ________________ no OE.
Exames realizados em _______/_______/__________
Campo de Justificativa, quando necessário:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
Assinatura e carimbo do médico
Secretaria Executiva de Atenção à Saúde
Superintendência de Assistência Farmacêutica
Gerência de Operacionalização da Política de Assistência Farmacêutica
Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica - CEFT
Comitê de Assessoria em Farmácia e Terapêutica – CAFT - Transplantes
NORMA TÉCNICA 11/2013
IMUNOSSUPRESSÃO EM TRANSPLANTE CARDÍACO
Introdução
O transplante cardíaco persiste sendo o tratamento de escolha para a insuficiência cardíaca refratária, apesar da grande melhora na
expectativa de vida com o tratamento clínico. Vários avanços nessa área foram observados na última década, com a incorporação de
novas técnicas cirúrgicas, novos imunossupressores, novos métodos diagnósticos e abordagens nos pós-operatórios precoces e tardios.
O Brasil tem ocupado cada vez mais espaço no campo dos transplantes, com destaque na América Latina, e acima de tudo como país
referência no transplante cardíaco na doença de Chagas, guiando condutas que são incorporadas no mundo todo.
Código Internacional da Doença (CID-10)
Z94. 1 - Coração transplantado
Medicamento
Sirolimo solução oral frasco 1 mg/ml 60 mL
Sirolimo drágea 1 mg
Sirolimo drágea 2 mg
Tacrolimo cápsula 1 mg
Tacrolimo cápsula 5 mg
Critérios de Inclusão
Para todos os medicamentos
Ser atendido em estabelecimentos de saúde vinculados às Unidades Públicas ou credenciados pelo SUS; Residir no Estado de
Pernambuco;
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, justificativa do uso do(s) medicamento(s);
a) Tacrolimo
Atualização
Mudança layout
Atualização
Aprovação da Norma
Criação da Norma
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
Secretaria Executiva de Atenção à Saúde
Superintendência de Assistência Farmacêutica
Gerência de Operacionalização da Política de Assistência Farmacêutica
Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica - CEFT
Comitê de Assessoria em Farmácia e Terapêutica – CAFT - Transplantes
Campimetria
As alterações no campo visual se encontram compatíveis com glaucoma?
(__) SIM (__) NÃO.
Gonioscopia
O ângulo da câmara anterior é (___) ABERTO / (___) ESTREITO
Rev.
02
01
00
00
NORMA TÉCNICA 12/2013
IMUNOSSUPRESSÃO EM TRANSPLANTE DE PULMÃO
Introdução
O transplante de pulmão pode beneficiar pacientes com problemas pulmonares evolutivos que não respondem mais à medicação
e necessitam de oxigenação artificial. Enquadram-se aí os portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), de enfisema
pulmonar, fibrose pulmonar, bronquiectasia, hipertensão pulmonar - males adquiridos ao longo da vida - e de fibrose cística, de origem
congênita. Os imunossupressores agem em diferentes pontos da resposta imune, por isso são combinados em esquemas, cada qual
atuando em diversas partes do processo de rejeição.
Código Internacional da Doença (CID-10)
Z94. 2 - Pulmão transplantado
Medicamento
Sirolimo solução oral frasco 1 mg/ml 60 mL
Sirolimo drágea 1 mg
Sirolimo drágea 2 mg
Tacrolimo cápsula 1 mg
Tacrolimo cápsula 5 mg
Critérios de Inclusão
Para todos os medicamentos
Ser atendido em estabelecimentos de saúde vinculados às Unidades Públicas ou credenciados pelo SUS; Residir no Estado de
Pernambuco;
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, justificativa do uso do(s) medicamento(s);
a) Tacrolimo
Pacientes que tenham realizado transplante de pulmão, refratários à terapia padrão com glicocorticóide, ciclosporina e azatioprina;
Reações de hipersensibilidade conhecida a glicocorticóide, ciclosporina e azatioprina.
b) Sirolimo
Pacientes que tenham realizado transplante de pulmão, refratário à terapia com tacrolimo;
Reações de hipersensibilidade conhecida ao tacrolimo.
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
No LME, campo (anamnese), preencher com a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo
complementar.
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
Receita Médica, com posologia para 3 (três) Meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.