DOEPE 23/01/2019 - Pág. 18 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
18 - Ano XCVI • NÀ 16
3
4
5
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idade
Dispnéia no plano em menos de 100 metros ou após alguns minutos
Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se vestir ou despir
Resultado: _____________
___________________________________
Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM
Nome do paciente:_____________________________ ____________________________
0
1
2
3
4
5
Estou sempre a tossir
Não tenho nenhuma secreção (catarro) no peito
O meu peito está cheio de secreção (catarro)
Não sinto nenhum aperto no peito
Sinto uma grande pressão no peito
Não sinto falta de ar ao subir uma ladeira ou um
lance de escadas
Não sinto nenhuma limitação nas minhas
atividades em casa
Sinto-me confiante para sair de casa, apesar de
minha doença pulmonar
Sinto bastante falta de ar quando subo uma ladeira
ou um lance de escadas
Sinto-me muito limitado nas minhas atividades em
casa
Não me sinto nada confiante para sair de casa, porá
causa da minha doença pulmonar
Não durmo profundamente por causa da minha
doença pulmonar
Durmo profundamente
Tenho muita energia
Critérios necessário para diagnóstico de doença de Parkinson:
( ) Bradicinesia (e pelo menos um dos sintomas abaixo)
( ) Rigidez muscular
( ) Tremor de repousa (4-6Hz)
( ) Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou proprioceptivos.
Critérios de suporte positivo (necessário no mínimo 3)
( ) Início unilateral
( ) Tremor de repouso
( ) Doença progressiva
( ) Persistência da assimetria dos sintomas
( ) Boa resposta a levodopa
( ) Discinesias induzidas por levodopa
( ) Resposta a levodopa por 5 anos ou mais
( ) Evolução clínica de 10 anos ou mais
ANEXO III
ESCALA DE QUALIDADE DE VIDA – CAT (COPD ASSESSMENT TEST)
Nunca tenho tosse
Recife, 23 de janeiro de 2019
Não tenho muita energia
Total de pontos: _________
__________________________________
Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM
____________________________________
Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM
NORMA TÉCNICA 06/2013
FIBROSE CÍSTICA
Introdução
Fibrose cística, também chamada de mucoviscidose, é uma doença genética autossômica recessiva. Embora predomine na população
caucasiana, com incidência de 1:3.000 nascidos vivos, pode estar presente em todos os grupos étnicos. No Brasil, a incidência ainda é
ignorada, contudo estudos regionais mostram dados estatísticos variáveis que sugerem uma incidência em torno de 1:7.000 no país como
um todo (Raskin S et al, 2008). A vida média dos pacientes com fibrose cística tem aumentado nos últimos anos, alcançando a terceira
década, resultado do diagnóstico precoce e do tratamento especializado instituído nas fases iniciais da doença (Gerritsen J. et al, 2008).
Fibrose cística é uma doença multissistêmica, sendo o acometimento pulmonar responsável pela maior morbimortalidade dos pacientes.
O acúmulo de muco nas vias aéreas inferiores é uma das características-chave da fisiopatogenia da doença pulmonar, assim como a
presença de reação inflamatória predominantemente neutrofílica e infecção bacteriana.
Código Internacional da Doença (CID-10)
E84.0 – Fibrose cística com manifestações pulmonares
E84.1 - Fibrose cística com manifestações intestinais
E84.8 - Fibrose cística com outras manifestações
NORMA TÉCNICA 05/2013
DOENÇA DE PARKINSON
Introdução
Doença de Parkinson (DP), descrita por James Parkinson em 1817, é uma das doenças neurológicas mais comuns e intrigantes dos dias
de hoje. Tem distribuição mundial e atinge todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas. Estima-se uma prevalência de 100 a 200
casos por 100.000 habitantes. Sua incidência e prevalência aumentam com a idade (Tanner C, et al, 1997). Parkinson é uma doença
neurológica, sem causa definida, que raramente ocorre antes dos 50 anos e que evolui lentamente levando à incapacidade física e
mental. A doença de Parkinson pode causar tremores durante o repouso, rigidez nos músculos, diminuição da mobilidade, dificuldade no
equilíbrio, alterações emocionais (depressão, ansiedade) e demência.
Código Internacional da Doença (CID-10)
G20 - Doença de Parkinson
Medicamento
Biperideno 2 mg Comprimido;
Biperideno: a dose terapêutica situa-se entre 2 e 8 mg/dia.
Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg – cápsula de liberação prolongada HBS®;
Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg – Comprimido Dispersível para solução;
Levodopa/benserazida: a dose recomendada é de 200/50 mg/dia, dividida em pelo menos 2 administrações.
As doses vão sendo ajustadas subsequentemente de acordo com a resposta clínica. A dose média eficaz para a maioria dos pacientes
é de 600-750 mg/dia de levodopa.
Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg, comprimido;
Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg, comprimido;
Levodopa 200 mg + Carbidopa 50 mg, comprimido;
Levodopa/carbidopa: a dose inicial recomendada é de 250/25 mg/dia, dividida em pelo menos 2 administrações.
Critérios de Inclusão
Ser atendido em estabelecimentos de saúde vinculados às Unidades Públicas ou credenciados pelo SUS;
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, evidenciando o diagnóstico de Doença de Parkinson e justificativa do uso do(s)
medicamento(s).
Critérios necessários para diagnóstico de DP − Bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo): − Rigidez muscular −
Tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente − Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares
ou proprioceptivos
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes dos medicamentos
Medicamento
Amicacina solução injetável 100mg
Amicacina solução injetável 500mg
Azitromicina comprimido 500mg
Ciprofoxacino, cloridrato comprimido 500mg
Claritromicina comprimido 500mg
Colistimetato de sódio (polimixina) solução injetável pó liofilizado 150mg
Fenoterol solução para inalação 200mcg/dose (frasco com 200 doses)
Gentamicina solução injetável 80mg/Ml
Ranitidina comprimido 150mg
Sulfametazol + trimetropina comprimido 400 + 80mg
Tobramicina solução inalatória 75mg/ml flaconete com 4 ml;
Retinol (Vitamina A) cápsula 50.000UI
Alfatocoferol (Vitamina E) cápsula 400mg
Critérios de Inclusão
Ser atendido em estabelecimentos de saúde vinculados às Unidades Públicas ou credenciados pelo SUS;
Residir no estado de Pernambuco;
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, evidenciando o diagnóstico de Fibrose∙ Cística e justificativa do uso do(s)
medicamento(s).
Critérios de Exclusão
Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Documentos a serem apresentados
1. Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2. Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Laudo Médico Detalhado (anexo I)
Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
3. Exames (Cópias)
Solicitação inicial
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, evidenciando o diagnóstico de Doença de Parkinson e justificativa do uso do(s)
medicamento(s).
Renovação a cada 3 (três) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
3. Exames (Cópias)
Solicitação inicial
Laudo médico informando o histórico clínico do paciente, evidenciando o diagnóstico de Fibrose Cística e justificativa do uso do(s)
medicamento(s).
Renovação
Laudo Médico, quando necessário por mudança de medicamento ou posologia
Revisões
Data
09/2018
12/2014
05/2013
03/2013
Renovação
Laudo Médico, quando necessário por mudança de medicamento ou posologia
Rev
02
01
00
00
Atualização
Mudança do layout
Atualização
Aprovação da Norma
Criação da Norma
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CAFT
CEFT e CAFT
NORMA TÉCNICA 22/2013
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GRAVIDEZ - TVPG
Revisões
Introdução
Data
08/2018
12/2014
05/2013
Rev.
02
01
00
Atualização
Atualização layout/Inclusão do Laudo detalhado
Atualização
Criação da Norma
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
ANEXO I
DOENÇA DE PARKINSON (CID 10: G20)
LAUDO MÉDICO DETALHADO
Paciente: __________________________________________________________________________ Idade: _______
Sexo: Masculino ___ Feminino___ CPF: _______________________________Apresenta inicio da doença há:________
A doença tromboembólica venosa (TEV) é uma importante causa de morbidade e mortalidade obstétrica, mas a verdadeira incidência da
trombose venosa profunda (TVP) durante os períodos de gestação e pósparto ainda não está totalmente estabelecida. De modo geral,
pode-se afirmar que na gestante existe um risco seis vezes maior de ocorrência do tromboembolismo venoso e que a TVP incide em 1
a 2 casos por 1.000 gestações.
Código Internacional da Doença (CID-10)
O22. 3 – Flebotrombose Profunda na Gravidez
I80.2 – Flebite e Tromboflebite de Outros Vasos Profundos dos Membros Inferiores
D68.2 - Deficiência hereditária de outros fatores de coagulação
D68.4 - Deficiência adquirida de fator de coagulação