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DOEPE - 22 - Ano XCIX Ć NÀ 23 - Página 22

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DOEPE 03/02/2022 - Pág. 22 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco

Poder Executivo ● 03/02/2022 ● Diário Oficial do Estado de Pernambuco

22 - Ano XCIX Ć NÀ 23

Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo

9. MONITORAMENTO

Pacientes com próteses de válvulas cardíacas
Pacientes recebendo tratamento concomitante com antimicóticos (CETOCONAZOL) e inibidores da protease do
HIV (RITONAVIR)

Laudo médico
10. TEMPO DE TRATAMENTO
O tratamento poderá ser de até um ano, podendo ser prorrogado por mais um ano após avaliação de justificativa médica em LME.
11. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

*A presença de qualquer uma das situações listadas contraindica o uso da medicação.
Medico solicitante:
(data, carimbo e assinatura)
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
RIVAROXABANA

Doentes de TEV devem ser atendidos em centros de referência com a especialidade cirurgião vascular (nos locais autorizados pelo
GUIA DE ORIENTAÇÃO AO USUÁRIO), para seu adequado diagnóstico e inclusão neste Protocolo. Devem ser observados os critérios
de inclusão e exclusão de pacientes nesta Norma, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das
doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso dos medicamentos e controle de efeitos adversos. Demais centros credenciados
ao SUS deverão entrar em contato com a SEAS para possibilidade de credenciamento para autorização de emissão de LME para esse
tratamento.
12. TERMO DE RESPONSABILIDADE E ESCLARECIMENTO (TER)
VER ANEXO
13.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Barros MVL, Pereira VSR, Pinto DM. Controvérsias no diagnóstico e tratamento da trombose venosa profunda pela ecografia vascular
Controversies in the diagnosis and treatment of deep vein thrombosis for vascular ultrasound. J Vas Bras. 2012;11(2):137– 143.
Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S–418S. Available at: http://www.
pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3278048&tool=pmcentrez &rendertype=abstract. Accessed July 10, 2014.
Brito, CJ., Murilo, R e cols. Cirurgia Vascular, cirurgia endovascular. Angiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2014.
Fernandes, CJCS., Alves Junior, JL., ET AL. Os novos anticoagulantes no tratamento do tromboembolismo venoso. Jornal Brasileiro de
Pneumologia. 2016.
The Einstein investigators. Oral Ribaroxaban of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2010.
Kearon, C., Akl, EA., Ornelas, J., Blaivas, A., Jimenez, D., Bounameaux, H., King, CS., Morris, TA., Sood, N., Stevens, SM., Vintch,
JRE., Wells, P., Woller, SC., Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Vol. 149 -2, Pages
315–352,2016.
Piedade, AD., Paladini, L., Kashiura, D. ET AL. Análise econômica do tratamento de tromboembolismo venoso com rivaroxabana em
comparação com enoxaparina seguida de varfarina sob a perspectiva do Sistema de Saúde Suplementar Brasileiro. Jornal Brasileiro de
Economia da Saúde, 2017.
14.DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS
a) Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos

Eu,__________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) sobre benefícios, riscos,
contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de rivaroxabana, indicado para o tratamento de Tromboembolismo
Venoso (TEV).
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo médico_______________________________________
(nome do médico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes benefícios: −
melhora dos sintomas da doença;
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos: Riscos:
1. Risco hemorrágico: assim como com todos os anticoagulantes, RIVAROXABANA deve ser utilizado com cautela em condições que
aumentam o risco de sangramento. O sangramento pode ocorrer em qualquer local durante o tratamento com RIVAROXABANA. Uma
queda inexplicável da hemoglobina e/ou do hematócrito ou da pressão arterial deve levar à procura de um local de sangramento.
2. A função renal deve ser avaliada pelo cálculo do clearance de creatinina (ClCr) antes do início do tratamento para excluir pacientes
com comprometimento renal grave (ClCr < 15 mL/min). Enquanto o paciente estiver em tratamento, a função renal deve ser avaliada pelo
menos, a cada 03 meses no 1º ano e também em quadros clínicos que possam diminuir ou deteriorar a função renal (como hipovolemia,
desidratação, certos tratamentos concomitantes, entre outros).
5. Gravidez: RIVAROXABANA está contra-indicado na gravidez. Não há dados clínicos disponíveis e como precaução, o aleitamento
deve ser interrompido.
Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida à RIVAROXABANA ou a um dos excipientes do produto; Insuficiência renal grave
(ClCr < 15 ml/min), pois não há dados que apóiem o uso nestes pacientes; Sangramento ativo clinicamente significativo, por exemplo:
hemorragia intracraniana e hemorragia gastrointestinal. Doença hepática associada à coagulopatia e risco de sangramento clinicamente
significante. (pacientes cirróticos com Child Pigh B e C) Pacientes com próteses de válvulas cardíacas Pacientes recebendo tratamento
concomitante com antimicóticos (CETOCONAZOL) e inibidores da protease do HIV (RITONAVIR)
Reações adversas: Reações comuns (> 1/100 e 1/1.000 e < 1/100): trombocitopenia, hipersensibilidade, prurido, erupção, hemorragias,
incluindo intracraniana, cutânea, no local da incisão, em ferimentos, pós-procedimento e hemartrose, hematomas, incluindo traumático
e pós-procedimento, hemoptise, úlcera gastrintestinal, gastroesofagite, refluxo gastroesofágico, vômitos, disfagia, hematúria, anemia
pós-operatória, secreção pós-procedimento e de ferida. Reações raras (>1/10.000 e < 1/1000): urticária, hemorragia no local de injeção/
cateter, secreção sanguinolenta, drenagem de ferida e pós-procedimento. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer
momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me
tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas
ao meu tratamento em quaisquer circunstâncias para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido
e concordado com todos os termos deste documento Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de
meu médico
Local: Data:
Nome do Paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:

b) Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Laudo Médico (ANEXO), descrevendo histórico clínico do paciente e diagnóstico e relatando que paciente não é portador de insuficiência
renal (clearence < 30 mL/min) e Insuficiência Hepática Child B e C;
Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;

________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal
Nome do Médico: CRM: UF:
________________________________________________
Assinatura e carimbo médico
Data:
Este termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do componente especializado da Assistência Farmacêutica e
deverá ser preenchido em duas vias: uma ficará arquivada na farmácia e a outra será entregue ao usuário ou a seu responsável legal.

Renovação a cada 6 (seis) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.

Solicitação inicial
Cópia de Laudo do Eco Doppler colorido (EDC) OU Laudo do Venografia / Flebografia OU Laudo do Tomografia computadorizada (TC)
OU Laudo do Ressonância magnética (RM) (Validade de 6 meses);
Cópia do exame de Hemograma com plaquetas (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de Creatinina (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética– TGO) (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica –TGP) (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de Taxa de filtração glomerular (resultado do clearence de creatinina ou calculável pela creatinina sérica) (Validade de
90 dias);
Cópia do exame de Coagulograma (Validade de 90 dias);
Renovação a cada 6 meses
Cópia do exame de Hemograma com plaquetas (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de Creatinina (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética– TGO) (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica –TGP) (Validade de 90 dias);
Cópia do exame de Taxa de filtração glomerular (resultado do clearence de creatinina ou calculável pela creatinina sérica) (Validade de
90 dias);
Cópia do exame de Coagulograma (Validade de 90 dias);
15.REVISÕES
Rev
02
01
00

ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO
Secretário Estadual de Saúde
NORMA TÉCNICA 01/2013
NEFROPATIAS (DOENÇAS GLOMERULARES)
1. INTRODUÇÃO

c) Exames (Cópias)

Data
10/2021
04/2021
02/2020

Recife, 3 de fevereiro de 2022

Atualização
Atualização de layout. Sem sugestões do comitê
Atualização
Criação da Norma

Doenças glomerulares são as que atingem as unidades de filtração dos rins. A filtração constante do sangue ocorre em glomérulos,
grupos de capilares envolvidos por um túbulo que recebe o filtrado. O conjunto do glomérulo com o túbulo correspondente chamase néfron. As doenças glomerulares são a principal causa de insuficiência renal crônica. Existem muitas causas, incluindo diabetes,
hipertensão arterial e reações imunológicas anormais. As reações imunológicas a infecções podem atacar também os glomérulos.
Infecções bacterianas, como estreptococcias da garganta ou da pele (impetigo), endocardites e viroses, como HIV, podem provocar esse
tipo de reação. Distúrbios autoimunes como o lúpus eritematoso sistêmico e outras vasculares, também podem causar lesão glomerular.
CÓDIGO INTERNACIONAL DA DOENÇA (CID-10)
N00 - Síndrome nefrítica aguda
N01 - Síndrome nefrítica rapidamente progressiva
N02 - Hematúria recidivante e persistente
N03 - Síndrome nefrítica crônica
N04 - Síndrome nefrótica
N05 – Síndrome nefrítica não especificada
N06 – Proteinúria isolada com lesão morfológica especificada
N08 - Transtornos glomerulares em doenças classificadas em outra parte
M32. 0 – Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) induzido por drogas
M32. 1 – Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) com comprometimento de outros órgãos e sistemas
3. MEDICAMENTOS
Azatioprina comprimido 50mg
Micofenolato de mofetila comprimido 500mg
Prednisona comprimido 5mg
Prednisona comprimido 20mg

Revisores
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

LAUDO MÉDICO (TEV)
Nome: ______________________________________________________________________
Idade:_______________ CID:_________________Diagnóstico:_______________________Diagnóstico:_______________________
Histórico Clínico

Ser atendido em estabelecimentos de saúde vinculados às Unidades Públicas ou credenciados pelo SUS; Residir no estado de
Pernambuco;
Diagnóstico realizado por médico e confirmado por exames obrigatórios;
Exame que comprove proteinúria e/ou hematúria;
Diagnóstico histopatológico quando possível.
5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;

Há situação que contraindique o uso deste medicamento?
CONTRAINDICAÇÔES AO USO DO MEDICAMENTO RIVAROXABANA *
Vigência de gestação ou período de amamentação
Insuficiência Renal (Clearence < 15 ml/min)
Insuficiência Hepática Child B e C
Sangramento ativo clinicamente significativo

6.DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS
SIM

NÂO

a) Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos

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