DOEPE 03/02/2022 - Pág. 6 - Poder Executivo - Diário Oficial do Estado de Pernambuco
6 - Ano XCIX Ć NÀ 23
Diário Oficial do Estado de Pernambuco - Poder Executivo
E10.7 Diabetes mellitus insulino-dependente com complicações múltiplas
E10.8 Diabetes mellitus insulino-dependente com complicações não especificadas
E10.9 Diabetes mellitus insulino-dependente sem complicações
O24.4 – Diabetes mellitus que surge durante à gravidez
O24.9 – Diabetes mellitus na gravidez, não especificado
E11 - Diabete melito não insulino-dependente
E11.2 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações renais
E11.3 - Diabete melito não insulino-dependente-com complicações oftálmicas
E11.4 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações neurológicas
E11.5 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações circulatórias periféricas
E11.6 - Diabete melito não insulino-dependente com outras complicações especificadas
E11.7 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações múltiplas
E11.8 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações não especificadas
E11.9 - Diabete melito não insulino-dependente sem complicações
9. Revisões
Data
Rev
nov/21
5
out/19
4
set/18
3
nov/16
dez/14
jun/12
2
1
0
3. MEDICAMENTO
Insulina Aspart solução injetável com sistema de aplicação 100UI/mL 3mL*
Insulina Detemir solução injetável com sistema de aplicação 100UI/ml 3mL
Insulina Glargina solução injetável com sistema de aplicação 100UI/ml 3mL
Insulina Glulisina solução injetável com sistema de aplicação 100 UI/ml 3mL
Insulina Lispro solução injetável com sistema de aplicação 100UI/ml 3mL.
Insulina Degludeca solução injetável com sistema de aplicação 100UI/ml 3mL (Será disponível apenas para pacientes refratários/
hipersensíveis a Glargina, documentado em relatório médico e >1 ano de idade)
*Disponível via PCDT do Ministério da Saúde (insulina análoga de ação rápida) para diabetes tipo 1
4. INSUMOS
Fita para determinação de glicose no sangue
Lancetas descartáveis
Agulhas para aplicação de insulinas: 4mm x 0,23mm
5mm x 0,23mm
Obs: Dispensação dos insumos (anexo II)
Recife, 3 de fevereiro de 2022
Atualização
Inclusão de critérios para insumos
Inclusão dos CIDS abaixo conforme TAC
E11 - Diabete melito não insulino-dependente
E11.2 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações renais
E11.3 - Diabete melito não insulino-dependente-com complicações
oftálmicas
E11.4 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações
neurológicas
E11.5 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações
circulatórias periféricas
E11.6 - Diabete melito não insulino-dependente com outras complicações
especificadas
E11.7 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações múltiplas
E11.8 - Diabete melito não insulino-dependente com complicações não
especificadas
E11.9 - Diabete melito não insulino-dependente sem complicações
Alteração do Nome da Norma.
Insulina Degludeca solução injetável com sistema de aplicação 100UI/ml
3mL.
A idade do paciente deve estar de acordo com a idade permitida em bula
das diferentes insulinas;
Mudança do layout
Intervalo entre os exames de hemoglobina glicada
Inclusão da opção relação albumina creatinina na urina ou microalbuminúria
Alteração especificação de agulhas
Atualização da periodicidade dos exames
Atualização
Criação e aprovação da Norma
Revisores
CEFT e CAFT
CEFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
CEFT e CAFT
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
ANEXO I
Ser acompanhado por médico especialista (Endocrinologista) vinculados às unidades de saúde ou credenciadas à rede SUS;
Residir no Estado de Pernambuco;
Paciente já em uso ou tendo usado Insulina NPH e/ou Regular, apresentando-se clinicamente com persistência de Glicemia de jejum >
140 mg/dl;
Apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia descritos no relatório médico (Anexo 01), com pelo menos 2 episódios nos últimos 6 meses
de hipoglicemia grave definida como glicemia ≤ 50 mg/dL, necessitando ajuda de terceiros ou atendimento hospitalar, ou presença de
hipoglicemia despercebida, definida como ausência de sintomas neuroadrenérgicos a hipoglicemia;
Diabetes instável definido como uma alta variabilidade dos níveis glicêmicos, com alternância de glicemias ≤ 60 mg/dL com glicemias ≥
200 mg/dL, apesar do tratamento adequado com insulinas humanas tradicionais;
Controle glicêmico irregular durante os últimos seis meses, caracterizado por: A1C (Hemoglobina glicosilada) ≥ 8,5% (faixas etárias 0-6
anos e 20-64 anos); A1C ≥ 7,5% (faixa etária 13-19 anos); e A1C ≥ 8,0% (faixas etárias 6-12 anos e >65 anos);
Pacientes já em uso de análogo de insulina que tiveram a indicação com base nos critérios acima, que apresentem hemoglobina
glicosilada atual de 7% ou redução de pelo menos 50% do excedente ao valor normal do método nos últimos seis meses (comprovação
necessária) será mantida a dispensação da insulina; (apresentar dois exames de AC1 nos últimos seis meses, com intervalo entre eles
mínimo de 2 meses);
A idade do paciente deve estar de acordo com a idade permitida em bula das diferentes insulinas;
6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Não atendimento aos critérios de inclusão acima descritos;
Reações de hipersensibilidade conhecida aos componentes do medicamento;
ausente ou insuficiente dos análogos de insulina em termos de freqüência e gravidade de hipoglicemias em geral e de hipoglicemias
graves em particular;
Surgimento de resistência imunológica aos análogos de insulina, comprovados por testes laboratoriais, não apresentando redução de
pelo menos 50% do valor da A1C excedente a 7% nos últimos seis meses e não atingir A1C ≤ 7% após 12 meses de tratamento
7. CASOS ESPECIAIS
DIABETES GESTACIONAL
Glicemia Jejum > 90mg/dl e qualquer pós-prandial > 130mg/dl na vigência de dieta exclusiva;
Após uma semana de adoção das medidas dietéticas sem atingir alvo de tratamento;
Parâmetros ultra-sonográficos indicativos de macrossomia ou polidrâminio, mesmo na vigência de parâmetros laboratoriais adequados.
EXAMES LABORATORIAIS PARA INCLUSÃO E MONITORAMENTO
Glicemia em Jejum;
Teste Oral de Tolerância à Glicose;
Ultrassonografia com demonstração de feto/embrião
LAUDO MÉDICO PARA INSULINAS ANÁLOGAS
ANÁLOGOS DE INSULINA
Basal ( ) Glargina ( ) Determir ( ) Degludeca
Prandial ( ) Aspart ( ) Lispro ( ) Glulisina
1. Nome do Paciente __________________________________________________________________
2. Dados Clínicos
Diabetes Tipo: __________ CID: ___________ Tempo de Diagnostico: ________
Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº. de Episódios/mês: _________
Tipo de Hipoglicemias (últimos 3 meses): ( ) Noturna Freqüente ( ) Severa
( ) Leve/Moderada Freqüente ( ) Falta de percepção da Hipoglicemia
3. Monitorização
Auto Monitoração: ( ) Sim ( ) Não
Nº de Testes/Semana:
4. Avaliação farmacoterapêutica: histórico de uso anterior de insulinas
Nome Genérico
Início
Fim
Motivo de Suspensão
5. Justificativa para solicitação: Com base na Norma Técnica: Descrever evolução e eventuais efeitos adversos
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PARA 1º SOLICITAÇÃO, transcrever os resultados dos exames (2 leituras realizadas nos últimos 6 meses):
Exame
Hemoglobina Glicada
Data
//
Resultado
________%
Data
//
Resultado
_______%
Médico Solicitante:_____________________________________CRM:_______________ Data: ________
Assinatura e Carimbo
ANEXO II
DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS
a) Documentos Pessoais (Cópias)
Solicitação inicial
Carteira de Identidade – RG
Cadastro de Pessoa Física – CPF
Cartão Nacional de Saúde – CNS
Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
RELATÓRIO MÉDICO PARA INSUMOS DE DIABETES
O (A) Sr (a) __________________________________________ portador de Diabetes Mellitus, CID ( ) , e tem indicação de realizar
automonitorização glicêmica domiciliar. Encaminhamos este (a) paciente à Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco para pleitear
os insumos necessários para realização do referido procedimento:
( ) 01 glicosímetro
( ) Tiras reagentes para glicemia capilar ________unidades/mês
( ) Lancetas para punção digital (conforme tiras)
( ) Agulhas _______ unidades/mês
b) Documentos Emitidos pelo Médico (Originais)
Solicitação inicial
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
Laudo Médico para insulinas análogas (anexo I);
Relatório médico para insumos de diabetes (caso solicite insumos);
Anexo III (para retirada de glicosimetro);
Nome Genérico
Aspart
Degludeca
Determir
Glargina
Glulisina
Lispro
Posologia
Renovação a cada 6 (seis) meses
LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica
do (a) paciente e se o espaço não for suficiente utilizar laudo complementar);
Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente, informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
5. Justificativa para solicitação: Com base na Norma Técnica (Se a prescrição ultrapassar 6 testes/dia, o paciente deverá apresentar
laudo ou justificativa médica)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c) Exames (Cópias)
Médico Solicitante:_____________________________________CRM:_______________ Data: ________
Assinatura e Carimbo
Solicitação inicial
Hemoglobina Glicosilada – AC1 OU Hemoglobina Glicada.(Apresentar 2 exames dos últimos 6 meses – com intervalos entre os exames
de pelo menos 3 meses)
Renovação a cada 6 meses
Leitura do Glicosímetro (opcional);
Hemoglobina glicosilada, após controle a cada 6 (seis) meses;
Contagem de carboidratos (opcional);
Sumário de Urina a cada 6 (seis) meses;
Renovação a cada 12 meses
Perfil Lipídico;
Creatinina;
Microalbuminúria ou Relação albumina creatinina na urina (opcional);
Exame dos pés em caso de neuropatia;
Fundoscopia.
ANEXO II
PROGRAMA DE AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO PARA DISPENSAÇÃO DOS INSUMOS DE PACIENTES INSULINO
DEPENDENTES
A determinação da glicemia capilar em pacientes insulinodependentes orienta quanto à dose exata de insulina a ser administrada, mas
o automonitoramento da glicemia capilar (AMGC) não pode ser considerado como intervenção isolada, sua necessidade e finalidade
devem ser avaliadas pela equipe de saúde de acordo com o plano terapêutico global, que inclui intervenções de mudança de estilo de
vida e medicamentos e, sobretudo ao desenvolvimento da autonomia do portador para o autocuidado através da Educação em Saúde.
Insumos a serem dispensados pelo programa de Automonitoramento:
a) Tiras reagentes de medida de glicemia capilar;
b) Lancetas para punção digital;
c) Glicosímetros