TJBA 04/10/2022 - Pág. 2890 - CADERNO 2 - ENTRÂNCIA FINAL - Tribunal de Justiça da Bahia
TJBA - DIÁRIO DA JUSTIÇA ELETRÔNICO - Nº 3.191 - Disponibilização: terça-feira, 4 de outubro de 2022
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APELAÇÃO CÍVEL - MEDIDA CAUTELAR INOMINADA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 - NECESSIDADE DE OPORTUNIZAR A ADEQUAÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - A incidência das regras definidas na Lei n. 9.656/98, mesmo que os contratantes
do plano objeto do presente litígio não tenham optado por migrar de plano, não ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito, pois não
se trata de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico, pois
em função do seu caráter de ordem pública, tem a normatização em questão aplicação imediata - A cláusula que exclui a cobertura da troca do gerador do marca passo, procedimento cardíaco, é abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada
e restringe obrigações inerentes à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor),
além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. (TJ-MG - AC:
10384150074241001 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 13/02/2019, Data de Publicação: 19/02/2019) (grifamos).
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. ANGIOPLASTIA CORONARIANA DE URGÊNCIA, COM
COLOCAÇÃO DE TRÊS STENTS. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N 9.656/98,
NÃO ADAPTADO. SUBMISSÃO AO CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ENUNCIADOS 112 E 340 DESTE TRIBUNAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Ação
proposta por beneficiário de plano de saúde. 2. Recusa de cobertura de três stents utilizados em angioplastia coronariana de
urgência. 3. Alegação da seguradora de higidez da cláusula limitativa da cobertura na hipótese em testilha, ante as especificidades do contrato de seguro, em que os riscos são matematicamente calculados, e de que não precisa se submeter ao rol de
procedimentos obrigatórios da ANS, por se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. 4. A jurisprudência do
STJ já está assentada no sentido de que, embora a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua vigência - quando não adaptados ao novel regime -,
a eventual abusividade de suas cláusulas pode ser aferida à luz do CDC, por se tratar de obrigação de trato sucessivo, que se
submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como é o caso do CDC. 5. Abusividade da recusa, bem
como de qualquer cláusula que limite as obrigações da operadora. Inteligência das súmulas nos 112 e 340 do TJRJ. 6. Contrato
de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. 7. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00067788520178190001 RIO DE
JANEIRO CAPITAL 33 VARA CIVEL, Relator: Des(a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 27/11/2018,
DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL) (grifamos).
O princípio da boa-fé deve imperar em toda avença, implicando a necessidade de compreender e interpretar o contrato segundo
os preceitos da lealdade e confiança recíprocas entre os contratantes. E, com fundamento em tal princípio, conclui-se que o
contrato de prestação de serviços médico-hospitalares se submete aos ditames do CDC e, em consequência, eventual dúvida
na interpretação de cláusula contratual, resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde, nos termos do disposto no art. 47
do código consumerista. A necessidade de proteger a saúde e a vida do segurado, como exigência que emerge dos princípios
fundamentais acima referidos, se sobrepõe a qualquer outro interesse de natureza econômica.
No caso dos autos, temos que o contrato existente entre as partes corresponde a seguro saúde, havendo previsão de que o regime de prestação de serviços ocorre mediante reembolso ao segurado, mediante apresentação dos comprovantes de despesas
e relatórios do médico assistente, observados os limites do plano contratado (Cláusula 6.1 – ID 165643873 – fls. 04).
O plano de saúde demandado afirmou, em sua defesa, não ter havido solicitação administrativa perante o plano, eventual pedido
de reembolso em momento posterior, pelo que não se haveria de falar em negativa, estando em cumprimento das regras da ANS.
No entanto, o demandante apresentou protocolos de atendimento perante a ré (ID 114109322), que não foram impugnados pelo
plano de saúde, demonstrando que procurou administrativamente a demandada, sem ter obtido sucesso. Nesses termos, a ré
não logrou êxito em comprovar a existência de fatos desconstitutivos do direito do autor, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe confere o art. 373 do CPC.
Diante da expressa solicitação de médico especialista (ID 144109311), o dever de cobertura pelo plano, no presente caso, é medida que se impõe, devendo se considerar, inclusive, que o exame realizado pelo autor não se enquadra dentre as hipóteses de
exclusão de cobertura do art. 10, da Lei nº 9.656/98, havendo previsão expressa para sua cobertura na Resolução 465 da ANS,
conforme rol de procedimentos e eventos em saúde – Anexo I.
Assim, não há fundamento jurídico, legal ou contratual, de exclusão de cobertura para a realização do exame apontado. Além de
abusiva, a ausência de custeio de simples exames laboratoriais pode causar prejuízos irreparáveis à saúde da parte autora, colocando em risco a sua saúde. Nesse contexto, indiscutível a cobertura requerida, sendo nulas as eventuais cláusulas contratuais
que disponham em sentido contrário, a fim de preservar o bem maior, que é a saúde do demandante.
DO REEMBOLSO – DANO MATERIAL
A parte autora pleiteou o reembolso, a título de danos materiais, do valor de R$ 70,00, referente ao exame realizado e custeado
por si, em pugnando pela restituição em dobro.
A cobertura do exame objeto da lide possui previsão contratual para cobertura, conforme Cláusula 7 – Despesas Cobertas 7.2.2.2 – Diagnose – Patologia – item “a” - análises clínicas (ID 165643873 – fls. 06). Desse modo, não tendo sido demonstrada
pela parte acionada, in casu, a disponibilização/autorização de serviço próprio, contratado, credenciado ou referenciado pelo
plano, para a realização do exame, inconteste a necessidade de restituição dos valores. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98, prevê o
reembolso aos beneficiários de planos de saúde, por tratamento realizados com custeio particular.
Os danos materiais prestam-se à recomposição da efetiva situação patrimonial que se tinha antes da ocorrência do dano, e para
sua configuração necessária se faz a demonstração da conduta, nexo causal e o dano, sendo este último o prejuízo econômico
efetivamente demonstrado.
No caso dos autos, demonstrada a ilegalidade da conduta da demandada não autorizar o exame solicitado pelo médico do
acionante, exsurge a sua responsabilidade pela cobertura da despesa decorrente, que foi devidamente comprovada nos autos,
no valor de R$ 70,00, em data de 22/09/2021 (ID 144109316 e 144109325), através de nota fiscal em nome do acionante, pelo
que deverá lhe ser restituído, de forma integral e atualizada, na forma simples, posto que não configurada a hipótese do art. 42
do CDC.