TJDFT 04/09/2017 - Pág. 2016 - Caderno único - Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios
Edição nº 167/2017
Brasília - DF, disponibilização segunda-feira, 4 de setembro de 2017
DA PRELIMINAR- Ilegitimidade passiva Afirma a parte requerida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A que é parte ilegítima
para responder aos pedidos relacionados, uma vez que suas atribuições cingem-se à administração da apólice em questão. Nos termos do
art. 3º do CPC, para propor e responder uma ação é necessário que a parte detenha legitimidade para a causa. Essa condição da ação se
traduz na existência de um vínculo entre os sujeitos da demanda e a situação jurídica afirmada em juízo. Em outras palavras, a legitimidade
pode ser definida como a titularidade ativa e passiva frente ao direito invocado, devendo ser aferida à luz das informações trazidas pela petição
inicial. Tendo o contrato sido firmado em nome da requerida, resta clara sua legitimidade passiva na demanda. Quaisquer outras considerações
quanto à sua responsabilidade são afetas ao mérito. Por essa razão, devem ser rejeitada a preliminar arguida. DO MÉRITO No mérito, assiste
razão à requerente. O vínculo contratual existente entre a autora e a parte requerida, além de incontroverso, é comprovado pelos documentos
colacionados nos autos. Com efeito, o cerne da questão posta em juízo cinge-se em saber se lícita a recusa do fornecedor em autorizar a
internação necessitada pela consumidora, sob o fundamento de que a autora não teria cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato.
Tenho que a recusa do plano de saúde, sob a alegação de não cumprimento de carência contratual, não merece prosperar, porquanto se trata,
na espécie, de procedimento médico-hospitalar de caráter emergencial, o que afasta a carência nos termos do artigo 35-C da Lei dos Planos
de Saúde (Lei 9.656/98). O caráter emergencial do procedimento indicado pelo profissional que assiste o paciente está bem demonstrado nos
relatórios de ID Num. 6891618 - Pág. 1, em que este acentua a necessidade da realização da internação por conta da pneumonia adquirida.
Ressalto que este laudo não foi impugnado pela requerida que deixou de demonstrar não ser emergencial o atendimento necessário. Sobre
este tema, é pacífica a jurisprudência desta Corte: CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. APENDICITE
AGUDA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COMPROVADA.
RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO. 1. As regras insertas no Código de Defesa do Consumidor se aplicam na
relação jurídica estabelecida entre segurada e operadora de plano de saúde, conforme preceitua o Enunciado nº 469, do Superior Tribunal de
Justiça. 2. Comprovado que não houve fraude na contratação do plano de saúde, o seguro deve cobrir os procedimentos emergenciais, sob
pena de aniquilar o próprio contrato de seguro saúde. Nessa ordem de ideias, os prazos de carência servem para evitar a surpresa da empresa
seguradora, sendo essa a inteligência do artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que visa a resguardar a boa-fé contratual e deve ser
interpretado em consonância com o artigo 35-C do mesmo diploma legal, que estabelece como obrigatória a cobertura nos casos de emergência.
3. Preenchidos os requisitos para configuração do dano moral, impõe-se a condenação ao pagamento de indenização reparatória, observados os
seguintes parâmetros: a extensão do dano, a repercussão na esfera pessoal da vítima, a duração da infração, a função preventiva da indenização,
o grau de reincidência do fornecedor e o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, fixando-se o valor de forma proporcional e a
razoável. Sendo a indenização insuficiente para alcançar o caráter pedagógico buscado na condenação, impõe-se sua majoração. 4. Recurso
da ré desprovido e recurso adesivo dos autores provido. Sentença reformada. (Acórdão n.960556, 20150111245755APC, Relator: JOSAPHA
FRANCISCO DOS SANTOS 5ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/08/2016, Publicado no DJE: 25/08/2016. Pág.: 232/238). Ademais,
é cediço que as normas regulamentares contidas na Resolução nº 13 do CONSU, normalmente invocadas pelas operadoras de planos de
saúde não podem prevalecer sobre a legislação atinente à matéria, que expressamente excepciona a regra limitativa aos procedimentos de
urgência e emergência, onde há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, quando o prazo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas,
conforme determina o art. 35-C da Lei 9.656/1998. Nesse sentido, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE
EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA -- PRAZO DE CARÊNCIA - RESOLUÇÃO CONSU 13 - LIMITE DE 12 HORAS - ABUSIVIDADE
- DANOS MORAIS IN RE IPSA CONFIGURADOS 1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência. 2. A validade de cláusulas
contratuais que impõem o cumprimento de prazos de carência para cobertura de determinados procedimentos condiciona-se à inexistência dos
eventos emergência ou urgência, pois não é razoável exigir do segurado acometido por situação clínica que foge da sua esfera de controle, que
espere o transcurso do tempo para submeter-se a atendimento especializado. 3. A Resolução CONSU 13, ao restringir os prazos de cobertura da
internação hospitalar dos segurados de plano de saúde veicula normas abusivas. 4. A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida
recusa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde caracterizam o dano moral in re ipsa indenizável. 5. Para o arbitramento do
valor da indenização por danos morais devem ser levados em consideração o grau de lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econômica da
parte pagadora, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano (no caso, R$ 10.000,00). 6. Negouse provimento ao apelo da ré. (Acórdão n.912936, 20140111816413APC, Relator: SÉRGIO ROCHA, Revisor: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª
Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 21/01/2016. Pág.: 527). CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. SEGURADO ACOMETIDO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. NECESSIDADE DE CIRURGIA E INTERNAÇÃO EM
UTI. RISCO DE MORTE. CONTRATO. PREVISÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS. DESCABIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 35C DA LEI Nº 9.656/1998. RESOLUÇÃO DO CONSU Nº 13. CARÁTER DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SENTENÇA
MANTIDA. 1 - A atividade de seguro de saúde está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º) e pela Súmula 469 o STJ.
2 - A carência estabelecida nos contratos de plano de saúde tem a finalidade de se evitar que a seguradora seja compelida a arcar, de forma
imediata, com custos elevados, sem nada ter recebido do consumidor. Além disso, a previsão contratual da cláusula de carência está relacionada
com o princípio da boa-fé e com a própria validade do contrato. 3 - Excepcionam essa regra os procedimentos de urgência e emergência, onde
há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, quando o prazo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas, conforme determina o art. 35C da Lei 9.656/1998. 4 - No caso concreto, o segurado foi acometido de infarto agudo do miocárdio, com indicação de cirurgia e internação em
leito de UTI, não se mostrando legítima a recusa da seguradora em autorizar os procedimentos solicitados, sob pena de ofensa aos princípios
da equidade e da boa-fé contratual, insertos no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Apelação Cível desprovida. (Acórdão n.905446,
20120710325249APC, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, Revisor: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, Data de
Julgamento: 11/11/2015, Publicado no DJE: 16/11/2015. Pág.: 341). Merece, pois, acolhimento a pretensão autoral. DO DANO MORAL Procedo
à apreciação do pedido de reparação danos morais. Presentes, na hipótese, a conduta ilícita do ofensor, o dano sofrido pela vítima e nexo de
causalidade entre esses elementos invocados. É inegável o sofrimento e a angústia da paciente segurada, a quem foi negada a autorização para
internação. Há, sim, abalo emocional pela negativa de autorização, quando o esperado seria que a seguradora oferecesse os meios rápidos e
adequados para o atendimento necessário. A propósito, colho decisão do e. TJDFT, que bem reconheceu os danos morais em caso de recusa
injustificada em procedimento de urgência: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A
contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do
infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Mesmo havendo prazo de carência, em se tratando de
situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.º 9656/98, alterada
pela Lei n.º 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 3. O dano moral restou caracterizado pela recusa injustificada na cobertura
da cirurgia emergencial, em razão do agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente beneficiário do plano. 4. RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão n.1028678, 20161010020974APC, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA 4ª TURMA CÍVEL, Data
de Julgamento: 28/06/2017, Publicado no DJE: 04/07/2017. Pág.: 238/247). O quantum da indenização deve ser fixado pelo prudente arbítrio do
juiz, orientado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Pautado, ainda, pela extensão do dano na esfera de intimidade da vítima
(Código Civil, art. 944) e pela capacidade econômico-financeira do agente ofensor, sem se permitir o enriquecimento ilícito (Código Civil, art. 884),
mas em contrapartida sirva de fator de desestímulo à repetição do ato. Especificamente no caso, o dano repercutiu intensamente na esfera de
intimidade da autora e, por outro lado, a capacidade econômica da ré é inquestionável, dado o seu grande porte econômico. Na espécie, tenho
que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso concreto. Destaco, no entanto, que
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