TJSP 01/06/2020 - Pág. 2078 - Caderno 4 - Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte II - Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: segunda-feira, 1 de junho de 2020
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte II
São Paulo, Ano XIII - Edição 3052
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cobertura plenamente legítima, na medida em que ampara por previsões contratuais e legais. Ora, analisando o contrato de
plano de saúde firmado entre as partes (fls. 89/109), constata-se haver previsão expressa estabelecendo que estão inseridos na
cobertura os “atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos no Rol de
Procedimentos E Eventos em Saúde e relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde CID-10, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998,
devendo ser observadas, ainda, as especificidades do art. 10-A da mesma disposto nas Resoluções Normativas da Agência
Nacional de Saúde, no que se aplicam ao plano (...) Havendo alteração no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, o presente
Contrato passará a garantir as coberturas previstas no diploma legal vigente” Por outro lado, da leitura da Resolução Normativa
RN 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, em vigor desde 02.01.2018, nota-se que ela não contempla a equoterapia no rol
de procedimentos obrigatórios listados em seu Anexo I, do que se pode concluir que referida terapia não foi contemplada no
contrato celebrado entre as partes, não podendo, assim o seu custeamento ser imposto à requerida. Isso porque, em se tratando
de contrato de plano de saúde, não se pode ignorar ser de fundamental importância a manutenção do equilíbrio econômicofinanceiro do contrato. Assim, se o valor da contratação foi calculado com base no rol de serviços oferecidos, eventual ampliação
de tais obrigações, por evidente, irá onerar a contratada, fazendo com que, em última análise, o valor do plano de saúde seja
elevado, prejudicando todos os consumidores, inclusive aqueles que não desejam obter a cobertura de serviços diversos dos
efetivamente previstos no contrato. Dessa forma, embora seja evidente a vulnerabilidade do consumidor, seus interesses já são
devidamente protegidos pelas Agências Reguladoras, não se podendo ampliar ainda mais referida proteção, sob pena de tornar
inviável o negócio e prejudicar a todos os consumidores. Sobre a possibilidade de o plano de saúde negar a cobertura de
procedimento não previsto no rol fixado pela ANS, inclusive, se manifestou recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça:
“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO
PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO
DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.
IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE
VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICOFINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE
PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.
OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.
EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e
eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas
excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara
opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição
dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do
disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018
da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da
Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas
as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta
diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias
em Saúde ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia
do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da
população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento
de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse
raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer
qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o
plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto
à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código
de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art.4º daquele diploma, que orienta,
por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a
consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida
pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto
econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina
contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses,
objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à
identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e
prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício
regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré
ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos
morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp nº 1.733.013-PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Julgado em 10/12/2019).”
Forçoso, enfim, concluir pela impossibilidade de impor à requerida a cobertura de tratamento não previsto no contrato, cabendo
assim a revogação da tutela de urgência concedida. Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido, revogando a tutela
de urgência concedida, e, em consequência, julgo extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I,
do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, responderá o autor pelo pagamento das custas e despesas processuais,
bem como honorários advocatícios que fixo em 10% do valor atualizado da causa, com a ressalva do art. 98, parágrafo 3º, do
Código de Processo Civil, observando-se ser beneficiário da gratuidade processual. P.I. - ADV: JOSE EUGENIO DA SILVA (OAB
117273/SP), JOAO PAULO JUNQUEIRA E SILVA (OAB 136837/SP), JOÃO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA (OAB 247027/
SP)
Processo 1006121-47.2019.8.26.0362 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Neide Vischi Putini
- Unimed Regional Baixa Mogiana - - Hospital São Francisco - I - Vista ao recorrido para contrarrazões, no prazo de quinze
(15) dias (Artigo 1010, § 1.º do C.P.C.). II - Respondido ou não, observadas as formalidades legais, cumpra-se o item “II” da
decisão de fls 223. - ADV: JOAO PAULO JUNQUEIRA E SILVA (OAB 136837/SP), ELAINE CRISTINA GAZIO (OAB 297155/SP),
EDUARDO PEREIRA ANDERY (OAB 126517/SP)
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º