TJBA 25/08/2022 - Pág. 2016 - CADERNO 2 - ENTRÂNCIA FINAL - Tribunal de Justiça da Bahia
TJBA - DIÁRIO DA JUSTIÇA ELETRÔNICO - Nº 3.164 - Disponibilização: quinta-feira, 25 de agosto de 2022
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As relações jurídicas entre as operadoras de plano de assistência à saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela Lei
9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, dada a caracterização dos elementos subjetivos (fornecedor e consumidor) e objetivo (prestação de serviço).
A própria Lei 9.656/1998, a qual tem primazia normativa em relação aos planos privados de assistência à saúde, invoca, no
artigo 35-G, a aplicação subsidiária da Lei 8.078/1990, de maneira que a solução do litígio passa pelo “diálogo” entre esses dois
diplomas normativos.
Trata-se, ademais, de tema pacificado em sede jurisprudencial, conforme dispõe o Enunciado 469 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o qual tem a seguinte dicção: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Examinando-se o lastro probatório produzido, notadamente os relatórios de atendimento médico, coligidos nos id’s 159784983 e
4985, constata-se que o autor foi diagnosticado com tumor cerebelar e adenocarcinoma de cólon sigmoide metastático.
A empresa requerida, por seu turno, sustenta que o reembolso nunca foi negado ao requerente, assinalando, no entanto, que o
mesmo deve ser calculado nos termos e limites da apólice.
O pleito relativo ao reembolso integral dos valores despendidos para a realização do tratamento prescrito, inclusive os honorários
médicos desembolsados, deve ser analisado com cautela.
Em contestação, a seguradora informou que “das solicitações lançadas pelo nosocômio no sistema de gerenciamento da ré,
diversas foram aprovadas e custeadas, sendo que outras foram lançadas e não possuíam cobertura, ou sequer foram lançadas
pela unidade de saúde em sistema, visto o conhecimento prévio de que as solicitações seriam rejeitadas.” Sucessivamente, a
ré alegou, ainda, que “para que se fale em reembolso é necessário que o procedimento ou material seja devidamente coberto.
Inexistindo cobertura, inexiste também o direito de reembolso dentro dos limites contratuais.”
Neste aspecto, cumpria, evidentemente, a parte ré demonstrar quais os tratamentos prescritos não estariam cobertos pelo
seguro de saúde contratado, bem como os limites da apólice e, de forma clara, os parâmetros para o reembolso dos valores
dispendidos pelo autor.
Contudo, deixou, a parte ré, de demonstrar efetivamente que os tratamentos prescritos, bem como os médicos referenciados não
estariam coberto pelo plano, ônus ao qual o competia, a teor do art. 373, II, do CPC.
A parte autora, por sua vez, comprovou que o autor se encontrava em unidade credenciada e com cobertura do seguro contratado (id 159784979).
Incidem nos negócios jurídicos, especialmente naqueles de verniz consumerista, o princípio da boa-fé, sendo necessário entender e interpretar o contrato segundo os ditames da lealdade e confiança entre os contratantes, precipuamente de maneira mais
favorável ao consumidor, consoante o disposto no art. 47, caput, do CDC.
Lado outro, os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do contratante, na esteira do que prescreve o artigo 35-F da lei 9.656/98.
Quanto ao tema, colhem-se precedentes jurisprudenciais:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - CASSI
- CONTRATO ANTERIOR À VIGENCIA DA LEI 9656/98 - IRRELEVÂNCIA - ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO - NÃO CABIMENTO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA - REEMBOLSO INTEGRAL - CABIMENTO
- DANO MORAL - CONFIGURADO - HONORARIOS DE SUCUMBÊNCIA - BASE DE CÁLCULO - VALOR DA CONDENAÇÃO.
- As intervenções cirúrgicas, quando apresentarem caráter de urgência, deverão ser cobertas pelo plano de saúde - Contratado
o plano de saúde anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 e não tendo sido provada a possibilidade de migração para o novo
plano, adaptado às diretrizes da citada norma, esta não se aplica àquele contrato - O rol de procedimentos estabelecido pela
Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, prevendo apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde - Demonstrado que o procedimento médico era necessário e urgente, se mostra cabível o reembolso
integral das despesas correspondentes - A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico por plano de saúde enseja
indenização por dano moral - Em havendo condenação, o cálculo dos honorários de sucumbência devem observar, via de regra,
o valor da condenação, salvo hipóteses do § 8º do art. 85 do CPC. (TJ-MG - AC: 10000160804340002 MG, Relator: Evandro
Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/09/2020, Data de Publicação: 14/09/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE COBERTURA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE (STENTS). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO NEGADO
PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. MIGRAÇÃO OPORTUNIZADA.
OPÇÃO NÃO ADOTADA. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. CONTRATO COM COBERTURA DE ANGIOPLASTIA COM EXCLUSÃO DE PRÓTESE. IMPLANTE NECESSÁRIO. REEMBOLSO MANTIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. AFASTAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A discussão acerca dos limites estabelecidos pelo contrato
de assistência à saúde, caracterizado pela negativa de cobertura médica, não resulta em indenização por danos morais, já que
sua reparação se mostra cabível somente quando comprovada a repercussão na esfera da dignidade do contratante. (TJ-SC AC: 00109790320138240008 Blumenau 0010979-03.2013.8.24.0008, Relator: João Batista Góes Ulysséa, Data de Julgamento:
05/07/2018, Segunda Câmara de Direito Civil)
Sublinhe-se, lado outro, que quem tem a expertise necessária à aferição das reais necessidades do consumidor, e dos recursos
necessários para preservação de sua saúde, é o médico responsável pela indicação do diagnóstico, o qual, inclusive, responde
civilmente pelos danos causados ao paciente em caso de erro ou negligência médica.
Não se pode olvidar que, à luz da nova concepção do contrato, a dignidade da pessoa humana é fundamento primevo, assegurando-se, na interpretação dos pactos, a função social dos negócios jurídicos.
Some-se, ainda, o disposto no art. 51, IV e §1º, II do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade:
(...)