TJBA 07/02/2023 - Pág. 1919 - CADERNO 2 - ENTRÂNCIA FINAL - Tribunal de Justiça da Bahia
TJBA - DIÁRIO DA JUSTIÇA ELETRÔNICO - Nº 3.271 - Disponibilização: terça-feira, 7 de fevereiro de 2023
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de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente
está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do
CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5. O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados
de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7/STJ. 6. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na
ANVISA (uso off-label). 8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora
negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9. O caráter experimental a
que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10. A ingerência da operadora, além de
não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). [...] 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos
honorários advocatícios recursais. (REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
28/08/2018, DJe 06/09/2018) As restrições do plano de saúde em detrimento de expressa prescrição médica são inválidas ainda
que previstas em contrato. Com efeito, à acionada cabe o dever de cobrir todos os procedimentos necessários à preservação da
saúde do paciente: Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE EXAMES. (...). 1. Os planos e seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código
de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que
se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo
esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao s contratos de plano de saúde. 2. O fato de o contrato ter sido entabulado com entidade de autogestão não descaracteriza a relação como de consumo, porquanto a ré se amolda na definição de
fornecedor delineada no artigo 3º, caput e a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor fornecido pelo artigo 2º, ambos
do Código de Defesa do Consumidor, sendo o serviço prestado mediante remuneração. 3. Caso em que pretende a parte autora
a cobertura dos exames de angiotomografia coronariana e ecocardiograma transesofágica, a fim de realizar procedimento cirúrgico de Ablação de Fibrilação. (...) (Apelação Cível, Nº 70065646747, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator:
Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 30-09-2015) ¿Plano de saúde Pedido de custeio de exame Pet CT e cobertura de tratamento oncológico Restrição contratual alegada. Inadmissibilidade. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº
9.656.96, por se tratar de relação jurídica de trato sucessivo, renovável a cada ano - Existência de cobertura para a doença. Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja
doença é coberta Sentença mantida - Recurso não provido.¿ (TJ-SP. 0002670-84.2011.8.26.0629 Apelação, Relator (a): Moreira
Viegas, Comarca: Tietê, Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 31/10/2012) ¿OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO
CONTRATUAL E POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DE USUFRUIR DOS
AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - EXCLUSÃO QUE DEVE SER EXPRESSA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - AÇÃO PROCEDENTE DECISÃO MANTIDA - RECURSO
NÃO PROVIDO.¿ (TJ-SP 9095663-08.2009.8.26.0000 Apelação, Relator (a): Erickson Gavazza Marques, Comarca: Campinas,
Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 21/03/2012). Ademais, necessário acrescentar a todas as
razões já expostas ¿o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário,
uma vez que se trata de rol exemplificativo, Lei 14.454/22, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) Ainda nessa linha de raciocínio, o STJ vem acolhendo a obrigatoriedade de cobertura de procedimento que a princípio não
seria de cobertura obrigatória, quando decorrente da necessidade par ao tratamento de patologia de cobertura obrigatória. Nesse sentido, julgados das Turmas Recursais: RECURSOS INOMINADOS SIMULTÂNEOS. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE
PREENCHIDAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XI, DA RESOLUÇÃO Nº 02, DE 10 DE
FEVEREIRO DE 2021 - REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC). PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. GRANDE VARIEDADE GLICÊMICA COM PRESENÇA DO
FENÔMENO ALVORECER. COMPLICAÇÃO DE RETINA, CONSTANTES INTERNAÇÕES E AUMENTO DE RISCO DE COMPLICAÇÕES CRÔNICAS. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E SISTEMA DE MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. RELATÓRIOS MÉDICOS ANEXADOS À PETIÇÃO INICIAL QUE COMPROVAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. NEGATIVA DA RÉ, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA COBERTURA. NULIDADE DE
CLÁUSULAS QUE ESTABELEÇAM RESTRIÇÃO À CATEGORIA DE DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTA. MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. PRELIMINARES REJEITADAS. SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA PARA MAJORAR O VALOR DA INDENIZAÇÃO PARA R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS), COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E PARA DESESTIMULAR A REITERAÇÃO DO ATO ILÍCITO PRATICADO POR EMPRESA
DE PORTE ECONÔMICO ELEVADO. RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DA
PARTE AUTORA PROVIDO (Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: 0073595-19.2020.8.05.0001,Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO,Publicado em: 21/09/2022) RECURSO INOMINADO DA RÉ. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE ATENDIDAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE PATOLOGIA(S) DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, UMA VEZ QUE CLASSIFICADA NO ROL
CID-10. TRATAMENTO QUE DEVE SER SUPORTADO PELA RÉ. DANO MORAL VERIFICADO. SENTENÇA MANTIDA PELOS